Приложение к Постановлению от 28.04.2009 г № 159 Административный регламент

                 Расчет совокупного среднедушевого дохода
I. Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
II. Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
* заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, пособия и др. ____________
___________________________________________________________________________
* размер компенсационных выплат, льготы ___________________________________
* прибыль от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. _______
___________________________________________________________________________
* прибыль от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем ____________________
* прибыль от приусадебного и подсобного хозяйства _________________________
* другие доходы ___________________________________________________________
ИТОГО: ____________________________________________________________________
Среднедушевой доход составляет (СДД) ______________________________________
Прожиточный минимум на ____________________________________________________
    Специалист         подпись                         Ф.И.О.
   "_____" ________________ 200__ г.