Приложение к Приказу от 12.01.2005 г № 05-А Порядок
Порядок обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании
I.Общие положения
Настоящий Порядок по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании (далее - Порядок) разработан во исполнение Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" с изменениями и дополнениями, внесенными Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".
Порядок определяет взаимодействие участников обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг при обязательном медицинском страховании на территории Липецкой области.
Участниками обеспечения необходимыми лекарственными средствами являются:
граждане, имеющие право на получение набора социальных услуг в соответствии с действующим законодательством;
- областной фонд обязательного медицинского страхования,
- страховая медицинская организация,
- уполномоченная фармацевтическая организация,
- управление здравоохранения администрации области,
- ОГУП "Липецкфармация",
- комитет по фармации и медтехнике администрации области,
- медицинские учреждения.
Меры государственной социальной поддержки в виде натуральной помощи (медикаменты) предоставляются категориям граждан (далее - отдельные категории граждан), определяемым нормативными правовыми актами и отнесенным к расходным обязательствам федеральных органов государственной власти (приложение N 1).
Медикаментозное обеспечение отдельных категорий граждан осуществляется через механизм страхования.
Страховым случаем является обращение отдельных категорий граждан в медицинские учреждения амбулаторно-поликлинического профиля в связи с заболеванием для оформления льготных рецептов, дающих право, в соответствии с действующим законодательством, на получение в аптечных учреждениях лекарственных средств бесплатно или со скидкой.
Выписка и отпуск лекарственных средств отдельным категориям граждан осуществляется согласно Перечню лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача (далее - Перечень ЛС), утвержденному действующими нормативными правовыми актами Правительства Российской Федерации (приложение N 2).
Лекарственные средства, входящие в Перечень ЛС, выписываются на рецептурном бланке по форме N 148-1/у-04(л), утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 257 (далее - рецептурный бланк или рецепт).
Отпуск лекарственных средств отдельным категориям граждан при лечении в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется аптечными учреждениями по рецептам врачей, ведущих амбулаторно-поликлинический прием в территориально закрепленных медицинских учреждениях (приложение N 3, N 4).
Гражданам, имеющим право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - Закон) на получение необходимых лекарственных средств по рецептам врача, гарантируется предоставление и оплата лекарственного обеспечения (лекарственная помощь) при оказании амбулаторной медицинской помощи.
Финансирование мер социальной поддержки категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи и отнесенных к расходным обязательствам федеральных органов государственной власти, осуществляется за счет средств федерального бюджета.
Финансирование обеспечения необходимыми лекарственными средствами (далее - обеспечение необходимыми лекарственными средствами) осуществляется за счет средств федерального бюджета.
Терминология, принятая в Порядке
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, реализующее государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.
Липецкий областной фонд обязательного медицинского страхования (ОФОМС) - самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, реализующее на территории Липецкой области государственную политику в области обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации (СМО) - юридические лица, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию, дополнительному лекарственному страхованию на основании государственной лицензии; имеющие уставной капитал в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"; обладающие информационными системами, обеспечивающими персонифицированный учет отпущенных лекарственных средств; имеющие договор с фармацевтической организацией.
Медицинские учреждения - юридические лица, осуществляющие медицинскую деятельность в системе обязательного медицинского страхования на основании государственной лицензии, имеющие право на выписку застрахованным гражданам в соответствии с Законом рецептов по медицинским показаниям на получение лекарственных средств при амбулаторном лечении.
Уполномоченные фармацевтические организации (УФО) - юридические лица, имеющие государственную лицензию на право осуществления фармацевтической деятельности, оптовой торговли лекарственными средствами.
Перечень лекарственных средств, для обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, отпускаемых по рецепту врача (фельдшера) (далее - Перечень ЛС), утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
II.Взаимоотношения участников обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании
1.Областной фонд обязательного медицинского страхования
Областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - ОФОМС):
1.1.Осуществляет деятельность по финансированию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
1.2.Получает от отделения Пенсионного фонда РФ по Липецкой области в соответствии с подписанным "Соглашением о порядке обмена информацией между отделением Пенсионного фонда РФ и областным фондом обязательного медицинского страхования" федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
1.3.Регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, передается в страховую медицинскую организацию, которая передает полученный регистр в медицинские учреждения и фармацевтические организации.
1.4.Получает от управления здравоохранения области справочник врачей, имеющих право на выписку рецептов, и перечень медицинских учреждений, по рецептам врачей которых отпускаются необходимые лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи (Перечень медицинских учреждений).
1.5.В пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и постоянно проживающих на территории области, содержащейся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - Федеральный регистр).
1.6.Осуществляет ведение базы данных персонифицированного учета амбулаторной медицинской помощи, включая учет лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан по льготным рецептам, для чего получает необходимую информацию от участников системы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании в соответствии с порядком организации информационного взаимодействия между участниками.
1.7.Обеспечивает сводный учет расходов на оплату лекарственных средств, отпущенных по рецептам на основе данных, предоставляемых страховой медицинской организацией.
1.8.Осуществляет контроль использования финансовых средств, предназначенных на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, в страховой медицинской организации в соответствии с планом ОФОМС.
1.9.По представлению комитета по фармации и медтехнике совместно с управлением здравоохранения области согласовывает сводную заявку на лекарственные средства для обеспечения медикаментами отдельных категорий граждан.
1.10.Совместно с управлением здравоохранения области, комитетом по фармации и медтехнике осуществляет контроль за объемом и качеством лекарственной помощи отдельным категориям граждан.
Договор областного фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение к Типовым правилам обязательного медицинского страхования) ТФОМС со страховой медицинской организацией (далее СМО) и регулирует взаимоотношения областного фонда и СМО.
2.Страховая медицинская организация
Страховая медицинская организация:
2.1.Возмещает расходы уполномоченной фармацевтической организации в размере стоимости отпущенных лекарственных средств.
2.2.Передает в медицинское учреждение: сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в Федеральном регистре; Перечень ЛС; образец рецептурного бланка установленного образца (форма N 148-1/у-04(л)); и иную документацию.
2.3.Осуществляет ведение базы данных персонифицированного учета лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан по льготным рецептам.
2.4.Обеспечивает аптечные учреждения программным продуктом для организации персонифицированного учета отпуска медикаментов отдельным категориям граждан и обеспечивает его сопровождение.
2.5.Осуществляет контроль соответствия назначенных и отпущенных необходимых лекарственных средств льготной категории граждан и представляет результаты экспертизы в областной фонд обязательного медицинского страхования.
2.6.В соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, обеспечивает контроль обоснованности выписки гражданам лекарственных средств по рецептам.
При этом страховая медицинская организация контролирует:
- соответствие номенклатуры лекарственных средств Перечню ЛС;
- соответствие дозировки и количества выписанных лекарственных средств диагнозу и тяжести заболевания гражданина.
2.7.Представляет в областной фонд информацию по персонифицированному учету лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан по льготным рецептам, а также отчетную документацию в соответствии с условиями договора.
Взаимоотношения между страховой медицинской организацией и областным фондом строятся на основе типового договора, который регулирует взаимоотношения областного фонда и СМО.
Взаимоотношения между страховой медицинской организацией и фармацевтической организацией строятся на основе договора на обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами при обязательном медицинском страховании.
Взаимоотношения между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением регулируются договором на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.
3.Уполномоченная фармацевтическая организация
Уполномоченная фармацевтическая организация (далее - УФО):
3.1.Заключает договор с ОГУП "Липецкфармация", осуществляющей льготный отпуск лекарственных средств на территории области, об оказании услуг по хранению и отпуску медикаментов для отдельных категорий граждан.
3.2.Обеспечивает своевременную доставку медикаментов на аптечный склад фармацевтической организации, осуществляющей льготный отпуск лекарственных средств на территории области, согласно заявке.
3.3.Обеспечивает в течение 48 часов срочную поставку временно отсутствующих лекарственных средств в соответствии с заявкой, поступившей от ОГУП "Липецкфармация".
3.4.Обеспечивает качество поступающих медикаментов.
3.5.Обеспечивает формирование конечной отпускной цены в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами.
3.6.Осуществляет расчет с ОГУП "Липецкфармация" в соответствии с заключенным договором.
3.7.Обеспечивает контроль деятельности аптечных организаций по обоснованности отпуска лекарственных средств гражданам.
3.8.Предоставляет в страховую медицинскую организацию сведения об отпущенных лекарственных средствах гражданам.
4.Управление здравоохранения администрации области
Управление здравоохранения администрации области:
4.1.Согласовывает представленную комитетом по фармации и медтехнике администрации области сводную заявку на основании заключений главных специалистов.
4.2.Определяет перечень медицинских учреждений, осуществляющих выписку рецептов льготной категории граждан.
4.3.Составляет перечень кодов и списки врачей, по рецептам которых осуществляется отпуск медикаментов отдельным категориям граждан.
4.4.Передает сформированные списки и перечни в ОФОМС для внесения в базу данных персонифицированного учета.
4.5.Совместно с областным фондом, комитетом по фармации и медтехнике осуществляет контроль за объемом и качеством лекарственной помощи отдельным категориям граждан.
5.Комитет по фармации и медтехнике
Комитет по фармации и медтехнике:
5.1.Формирует сводную заявку на лекарственные средства на основании заявок медицинских учреждений и аптек и после согласования с управлением здравоохранения области и областным фондом ОМС направляет ее в срок до 5 числа месяца, предшествующего отпуску лекарственных средств, в уполномоченную фармацевтическую организацию для исполнения.
5.2.Совместно с областным фондом, управлением здравоохранения области осуществляет контроль за объемом и качеством лекарственной помощи отдельным категориям граждан.
5.3.Совместно с управлением здравоохранения области проводит анализ обоснованности представленных заявок, а также потребности в лекарственных средствах для отдельных категорий граждан.
5.4.Определяет перечень аптечных учреждений, осуществляющих отпуск медикаментов отдельным категориям граждан.
5.5.Контролирует обоснованность срочной заявки, передаваемой ОГУП "Липецкфармация" в УФО для обеспечения отдельных категорий граждан временно отсутствующими медикаментами.
5.6.Контролирует своевременность исполнения заявок.
6.ОГУП "Липецкфармация"
ОГУП "Липецкфармация":
6.1.Заключает договор с УФО об оказании услуг по хранению и отпуску медикаментов для отдельных категорий граждан.
6.2.Осуществляет прием, ответственное хранение и доставку в аптечные учреждения медикаментов, поступивших от УФО для обеспечения отдельных категорий граждан.
6.3.Через сеть аптечных учреждений (приложение N 3) осуществляет отпуск поступивших готовых лекарственных средств (приложение N 2) и лекарственных средств, приготовленных экстемпорально (приложение N 5).
6.4.В рамках компьютерной программы, переданной СМО, организует автоматизированное ведение персонифицированного учета рецептов, поступивших для обеспечения медикаментами отдельных категорий граждан; ежемесячно формирует необходимые отчетные формы для предоставления СМО, областному фонду.
6.5.Совместно с медицинским учреждением формирует заявку на лекарственные средства для амбулаторного лечения отдельных категорий граждан в пределах утвержденного Перечня.
6.6.В пределах утвержденного Перечня ЛС формирует сводную заявку на медикаменты для обеспечения отдельных категорий граждан и направляет ее в комитет по фармации и медтехнике до 1-го числа месяца, предшествующего отпуску лекарственных средств. Сводная заявка формируется на основании первичных заявок, поступивших от подведомственных аптечных учреждений.
6.7.Обеспечивает еженедельное предоставление информации в лечебно-профилактическое учреждение и комитет по фармации и медтехнике об имеющихся или временно отсутствующих медикаментах.
6.8.Организует своевременное предоставление (в день поступления рецепта) срочной заявки в УФО и комитет по фармации и медтехнике для обеспечения отдельных категорий граждан временно отсутствующими медикаментами.
6.9.Информирует комитет по фармации и медтехнике об исполнении срочных заявок.
6.10.Еженедельно к пятнице представляет в комитет по фармации и медтехнике информацию о поступивших и отпущенных лекарственных средствах.
6.11.Формирует счета за отпущенные медикаменты и приложения к счетам в виде реестров рецептов и данных персонифицированных баз отпуска лекарственных средств застрахованным и предоставляет их в уполномоченную фармацевтическую организацию.
7.Медицинские учреждения
Медицинское учреждение:
7.1.Оказывает медицинскую помощь и производит выписку рецептов на лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно при амбулаторном лечении, в соответствии с Перечнем ЛС.
7.2.Ведет учет и формирует реестры выписанных рецептов и назначенных лекарственных средств, представляет данные о них в страховую медицинскую организацию, областной фонд.
7.3.Организует прием от страховой медицинской организации сведений о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащихся в Федеральном регистре, Перечне ЛС.
7.4.Совместно с аптечным учреждением планирует и определяет потребность в лекарственных средствах для амбулаторного лечения отдельных категорий граждан.
7.5.Формирует совместно с аптечным учреждением заявку в пределах утвержденного Перечня ЛС с учетом потребностей в лекарственных средствах льготной категории граждан, численности прикрепленного населения и передает заявку на лекарственные средства в ОГУП "Липецкфармация" ежемесячно, в срок до 25-го числа месяца, предшествующего направлению заявки в УФО.
7.6.Организует работу клинико-экспертной комиссии (далее - КЭК) для обеспечения контроля за обоснованностью и правильностью выписки лекарственных средств, в соответствии с утвержденными на территории области стандартами медицинской помощи.
7.7.Осуществляет внутриведомственный контроль за качеством лечения, обоснованностью назначений лекарственных средств, качеством оформления льготных рецептов.
7.8.С целью гарантированного медикаментозного обеспечения вновь выявленных больных своевременно информирует руководство аптечного учреждения о дополнительной потребности в медикаментах (по наименованию и количеству).
7.9.Обеспечивает взаимодействие с аптечными учреждениями, страховыми медицинскими организациями, ОФОМС.
7.10.Совместно со страховой медицинской организацией информирует граждан о дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании, а также о ближайшем пункте отпуска лекарственных средств (аптечная организация).
7.11.Осуществляет еженедельный контроль по сумме отпущенных ЛС по выписанным рецептам.
Взаимоотношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией регулируются договором на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с обеспечением необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан.
Взаимоотношения между медицинским учреждением и областным фондом регулируются договором.
III.Права и обязанности граждан, имеющих право на получение необходимых лекарственных средств при амбулаторном лечении
Гражданин, имеющий право на получение необходимых лекарственных средств, в соответствии с действующим законодательством, при обращении в медицинское учреждение за получением рецепта предъявляет:
- страховой медицинский полис;
- документ, удостоверяющей личность;
- документ, подтверждающий право на получение набора социальных услуг.
При необоснованном отказе в выписке рецепта, отказе в выдаче аптечной организацией лекарственного средства гражданину, имеющему право в соответствии с законодательством на получение необходимых лекарственных средств бесплатно, он вправе обратиться с жалобой на действия, нарушающие его права, в страховую медицинскую организацию либо непосредственно в суд.
IV.Организация информационного взаимодействия в системе лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан
Участниками информационного обмена в системе лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан являются:
- отделение Пенсионного фонда Российской Федерации;
- областной фонд обязательного медицинского страхования;
- управление здравоохранения области;
- страховая медицинская организация;
- медицинские учреждения;
- фармацевтические организации;
- аптечные организации.
В системе обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан сегменты федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, формирует и актуализирует отделение Пенсионного фонда Российской Федерации и передает его в областной фонд обязательного медицинского страхования.
Областной фонд обязательного медицинского страхования на основе регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, формирует регистр граждан и передает его в страховую медицинскую организацию, которая передает полученные регистры граждан в медицинские учреждения и фармацевтические организации.
Перечень кодов и справочник врачей, имеющих право на выписку рецептов, и Перечень медицинских учреждений, по рецептам врачей которых отпускаются необходимые лекарственные средства гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи (Перечень медицинских учреждений), формирует управление здравоохранения области и передает его областному фонду обязательного медицинского страхования.
Медицинские учреждения формируют персонифицированные реестры выписанных лекарственных средств (рецептов) и передают их в страховую медицинскую организацию и областной фонд.
ОГУП "Липецкфармация" передает областному фонду данные персонифицированного учета рецептов, поступивших для обеспечения медикаментами отдельных категорий граждан.
Областной фонд обязательного медицинского страхования осуществляет ведение базы данных персонифицированного учета амбулаторной медицинской помощи, включая учет лекарственных средств, отпускаемых отдельным категориям граждан по льготным рецептам, для чего получает необходимую информацию от участников системы лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании в соответствии с порядком организации информационного взаимодействия между участниками.
Фармацевтические организации на основе полученных от аптечных организаций реестров отпущенных лекарственных средств ведут автоматизированный персонифицированный учет, формируют счета-фактуры и реестры отпущенных лекарственных средств и передают их в страховую медицинскую организацию.
Областной фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает сводный учет расходов на оплату лекарственных средств, отпущенных по рецептам на основе данных, предоставляемых страховыми медицинскими организациями. Отчет об использованных средствах на обеспечение необходимыми лекарственными средствами ежемесячно представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Областной фонд обязательного медицинского страхования, при получении из Федерального фонда обязательного медицинского страхования Перечня ЛС, с указанием установленных предельных отпускных цен на лекарственные средства, передает его в медицинские учреждения, страховую медицинскую организацию и фармацевтические организации.