Приложение к Постановлению от 27.05.2009 г № 585 Административный регламент

Образец заявления
В отдел социальной защиты населения
администрации Добровского муниципального района
Заявление
об отказе в получении ежемесячной денежной выплаты
Я, гр. ___________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
__________________________________________________________________________
(место фактического проживания)

Наименование документа,
удостоверяющего
личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Отказываюсь от получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), установленной
в соответствии с ФЗ "О ветеранах", категория получателя ЕДВ
_____________________________________ , так как желаю получать ежемесячную
(указать категорию, по которой была
установлена ЕДВ)
денежную выплату от органов пенсионного фонда как _______________________.
(указать категорию)
_________________                                  _______________________
(дата)                                               (подпись)
Расписка-уведомление
Заявление   и   копии   предоставленных   документов   принял   специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.
--------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление   и   копии   предоставленных   документов   принял   специалист
______________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____________ от "_____" ________________ 200___ г.
------------------------------------------------------------------