Приложение к Постановлению от 15.06.2009 г № 09 Порядок

                                  АНКЕТА
                   Для индивидуальных предпринимателей:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (прописка) __________________________________
Телефон (факс) ____________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________
Сведения  о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N
свидетельства) ____________________________________________________________
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) _______________________
Фактически осуществляемые виды деятельности _______________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции _____________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Количество работающих по найму (по договору) ______________________________
Краткая характеристика проекта ____________________________________________
Сегмент  рынка,  на  котором  предполагается  реализовывать  свою продукцию
(город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего  зарубежья,
государства дальнего зарубежья) ___________________________________________
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.). Из них:
- собственные средства ____________________________________________________
- заемные средства ________________________________________________________
- средства государственной поддержки ______________________________________
Подпись
М.П.