Приложение к Постановлению от 26.06.2009 г № 222 Административный регламент

                              Форма заявления
Штамп учреждения                                     Начальнику управления
                                                     здравоохранения
                                                     Липецкой области
                                 Заявление
                      о выдаче разрешения на оказание
                    платных медицинских услуг населению
Заявитель ________________________________________________________________
           полное наименование юридического лица, организационно-правовая
__________________________________________________________________________
   форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации
Место нахождения (юридический адрес) _____________________________________
__________________________________________________________________________
Место нахождения территориально  обособленных  подразделений  и  объектов,
в которых будут осуществляться платные медицинские услуги:
__________________________________________________________________________
                              почтовый адрес
Телефон (____) _________ Факс (____) __________ E-mail ___________________
Лицензия на право осуществления медицинской деятельности
регистрационный N ____, серия _____ выдана _______ "___" _______ 20___ г.,
срок действия до "___" __________ 20___ г.
В лице ___________________________________________________________________
                 должность руководителя, фамилия, имя, отчество
Просит  выдать  разрешение на оказание платных медицинских услуг  согласно
приложению к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Главный врач _______________________ _____________________________________
                     подпись                  расшифровка подписи
"____" ___________ 20___ г.
М.П.