Приложение к Приказу от 28.09.2009 г № 569
Сводная информация
о профилактической работе по предупреждению потребления
наркотических и психоактивных веществ за _________ 200 г.
месяц
__________________________________________________
(наименование ЛПУ)1.Работа на популяционном уровне:
┌───┬─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ N │ Вид СМИ │ Количество эфиров, публикаций │ │п/п│ │ по профилактике │ │ │ ├────────────┬─────────────┬───────┤ │ │ │употребления│табакокурения│алкого-│ │ │ │ наркотиков │ │лизма │ ├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤ │1. │Телевидение │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤ │2. │Радио │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤ │3. │Пресса │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤ │4. │Интернет │ │ │ │ ├───┼─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────┤ │5. │Собственные издания │ │ │ │ └───┴─────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────┘
2.Работа на групповом, индивидуальном уровне:
┌───┬──────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐ │ N │ Мероприятие │ Количество │ Количество лиц, │ │п/п│ │ по профилактике │участвующих в мероприятиях│ │ │ │ │ по профилактике │ │ │ ├──────────┬───────┬───────┼──────────┬───────┬───────┤ │ │ │употреб- │табако-│алкого-│употреб- │табако-│алкого-│ │ │ │ления │курения│лизма │ления │курения│лизма │ │ │ │наркотиков│ │ │наркотиков│ │ │ ├───┼──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │1. │Активные │ │ │ │ │ │ │ │ │мероприятия: │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- тренинги │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- дискуссии │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- шоу │ │ │ │ │ │ │ │ │"Молодежная │ │ │ │ │ │ │ │ │акция" │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- конкурсы │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- круглые │ │ │ │ │ │ │ │ │столы │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- викторины │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- прочие │ │ │ │ │ │ │ │ │(указать) │ │ │ │ │ │ │ ├───┴──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │ ├───┬──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │2. │Прочие │ │ │ │ │ │ │ │ │мероприятия: │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- лекции │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- групповые │ │ │ │ │ │ │ │ │беседы │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- видео- │ │ │ │ │ │ │ │ │демонстрации │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- выставки │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- семинары │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- конференции │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- индивидуаль-│ │ │ │ │ │ │ │ │ные │ │ │ │ │ │ │ │ │консультации │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ │- выпуск │ │ │ │ │ │ │ │ │санбюллетеней │ │ │ │ │ │ │ ├───┴──────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤ │ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┘
3.Проведение занятий в "Школах здоровья":
┌─────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────┐ │ Название │ Количество тематических занятий │ Количество лиц, │ │ "Школы │ по профилактике │обученных в данной │ │ здоровья" ├────────────┬─────────────┬───────────┤ "Школе здоровья" │ │ │употребления│табакокурения│алкоголизма│ │ │ │ наркотиков │ │ │ │ ├─────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ │ │ └─────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┴───────────────────┘
4.Социальная реклама:
┌─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ Наружная социальная реклама: │ Количество по профилактике │ │ ├────────────┬─────────────┬───────────┤ │ │употребления│табакокурения│алкоголизма│ │ │ наркотиков │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤ │- баннеры │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤ │- перетяжки │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤ │- реклама на муниципальном │ │ │ │ │транспорте │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤ │- реклама на тумбах │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤ │- светодиодные экраны │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤ │- прочие (указать) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤ │ИТОГО: │ │ │ │ └─────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────┘
5.Издательская деятельность:
┌──────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Издание │ Количество наименований │ Тираж/кол-во экземпляров │
│и тиражирование │ по профилактике │ по профилактике │
│санпросветлите- ├──────────┬───────┬───────┼──────────┬───────┬───────┤
│ратуры │употреб- │табако-│алкого-│употреб- │табако-│алкого-│
│ │ления │курения│лизма │ления │курения│лизма │
│ │наркотиков│ │ │наркотиков│ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│- буклеты │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│- плакаты │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│- брошюры │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│- листовки │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│- памятки │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│- прочие (указать)│ │ │ │ │ │ │
├──────────────────┼──────────┼───────┼───────┼──────────┼───────┼───────┤
│ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴──────────┴───────┴───────┴──────────┴───────┴───────┘
Руководитель учреждения Ф.И.О.
Исполнитель, телефон