Приложение к Постановлению от 30.11.2009 г № 573 Административный регламент
В отдел социальной защиты населения
администрации Елецкого муниципального района
от гражданина(ки) _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
_________________________________________________
адрес: __________________________________________
телефон дом./раб. _______________ _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
1. Прошу предоставить субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
| N N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Степень родства |
Категория
получателя льгот |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
Сведения о коммунальных услугах:
| Наименование
коммунальной услуги |
Наличие услуги
(да/нет) |
Наличие приборов
учета (да/нет) |
| Содержание жилья |
|
----- |
| Центральное отопление |
|
|
| Горячее водоснабжение |
|
|
| Холодное водоснабжение |
|
|
| Канализация |
|
|
| Газоснабжение (природный газ) |
|
|
| Электроснабжение |
|
|
| Сбор и вывоз ТБО |
|
----- |
| Твердое топливо |
|
----- |
| Сжиженный газ |
|
----- |
Наличие задолженности ___________________________________________________
(если есть задолженность - указать сумму)
2. Прошу ежемесячно перечислять субсидии на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг через
___________________________________________________________________________
(указать номер почтового отделения или Сбербанка и лицевой счет в с/банке)
на имя ___________________________________________________________ (Ф.И.О.)
Линия отрыва; Линия отрыва; Линия отрыва; Линия отрыва; Линия отрыва; Линия
отрыва; Линия отрыва;
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)
Заявление и документы гр. ________________________ в количестве _______ шт.
Приняты и зарегистрированы специалистом ___________________________________
(фамилия)
за N __ от "__" _______________ 200_ г. _____________ (подпись специалиста)
3. Дополнительные сведения для исчисления среднедушевого дохода:
Наличие другого жилого помещения __________________________________
Наличие магазина, торговой точки (кв. м) __________________________
Наличие склада (кв. м) ____________________________________________
Наличие гаража ____________________________________________________
Наличие сбережений ________________________________________________
Наличие акций, ценных бумаг _______________________________________
Наличие коллективного сада (огорода, приусадебной земли), сот. _______
Наличие земельного участка (пая) в собственности (га) _____________
Наличие транспортного средства (автомобиль, мотоцикл и т.д.) ______
4. Полученные доходы за предыдущий период на момент обращения
(6 месяцев), руб. в месяц:
Доходы от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. _______
Доходы от продажи недвижимости, аренды, сдачи в наем ___________________
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства,
земельного участка _____________________________________________________
Доход с места дополнительной работы ____________________________________
Доход от оказания возмездных услуг _____________________________________
Доход от сдачи в аренду земельного участка (пая) _______________________
Другие доходы __________________________________________________________
5. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и
коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при
наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае
изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства,
основания проживания, гражданства, состава семьи, изменение материального
положения заявителя и членов его семьи) представить подтверждающие
документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
6. С установленным порядком и условиями предоставления субсидий, в том
числе с приостановлением и прекращением предоставления субсидий, ознакомлен
и обязуюсь их выполнять.
7. С обработкой (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) ОСЗН самостоятельно моих персональных данных
и персональных данных членов моей семьи (фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное
положение, образование, профессия, доходы и др. информация, относящаяся к
определенному или определяемому на основании такой информации физическому
лицу) для решения вопроса о назначении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг (в соответствии с заключенными ОСЗН договорами об
обмене информации) - согласен/не согласен. __________________ (подпись)
Совершеннолетние члены семьи: _____________________/_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
_____________________/_____________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
8. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции я и члены моей семьи согласны.
9. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною о моей семье, точные и
исчерпывающие. Несу ответственность за предоставление ложных и неполных
заявления или сведений в соответствии с действующим законодательством РФ и
осознаю, что предоставление ложных и недостоверных сведений может быть
причиной отказа в выплате субсидий.
Мною предоставлены документы и копии документов в количестве _______ шт.,
в том числе:
Справка о составе семьи - ___ шт.; об основании пользования жилым
помещением - ___ шт.;
о доходах членов семьи - ___ шт.; о начисленных платежах за жилое помещение
и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам -
___ шт.; о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг - ___ шт.; о гражданстве (паспорт),
регистрации по месту жительства - ___ шт., другие документы (перечислить)
____________________________________________________.
В Межрегиональной ИФНС России N 2 зарегистрирован /ДА/НЕТ/
"__" _______________ 200 г.
Подпись представителя семьи ___________________/__________________________/
(подпись заявителя) (фамилия)
Совершеннолетние члены семьи: _____________________/______________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
_____________________/______________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
_____________________/______________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
_____________________/______________________/
(подпись члена семьи) (фамилия)
---------------------------------------------------------------------------
Заявление и документы гр. ___________________________ в количестве ____ шт.
приняты и зарегистрированы специалистом ___________________________________
(фамилия)
за N ___ от "__" ____________ 200_ г. _____________________
(подпись специалиста)