Приложение к Постановлению от 03.12.2009 г № 1848 Образец

Образец заявления № 1

                                        ОСЗН администрации Лебедянского
                                        муниципального района
                                        от ________________________________
                                        ___________________________________
                                        __________________________________,
                                        проживающей по адресу _____________
                                        ___________________________________
                                        тел.: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.
    В соответствии с законом  Липецкой  области  от 02.12.2004 г.  N 141-ОЗ
"О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан  в Липецкой
области" прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на проезд ________
____________________________________________________________,
                    (указать Ф.И.О. ребенка)
обучающемуся(ейся) на очной форме обучения в ________________
_____________________________________________________________
Паспортные данные:
Серия ___ ___ номер _______________
Выдан _______________________________________________________
Дата регистрации на территории района "__" __________ 20__ г.
Сбербанк N __________________________________________________
Счет N ______________________________________________________
    С  порядком  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  ознакомлен(а).
В случае перемены места жительства или других влекущих за собой прекращение
выплаты  ЕДВ  обстоятельств  обязуюсь  сообщить  об этом в отдел социальной
защиты населения в течение 15 дней.
Прилагаю следующие документы:
1. Копия паспорта.
2. Справка с места жительства о составе семьи.
3.  Справка  с  места учебы в муниципальном общеобразовательном учреждении,
учреждении  начального,  среднего  и  высшего профессионального образования
(нужное подчеркнуть).
4.  Документы  о  доходах каждого члена семьи за три месяца, предшествующих
месяцу обращения за ежемесячной денежной выплатой на проезд.
"__" _____________ 20__ г.         Подпись _______________
Со сроком предоставления ЕДВ на проезд ознакомлена(а) ___________ (подпись)
Заявление и копии представленных документов гр. ___________________________
принял специалист ______________________ и зарегистрировал за N ___________
                    (Ф.И.О. и подпись)
от "__" ______________ 20__ г.
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и копии представленных документов гр. ________________________
                                                  (фамилия и инициалы)
принял специалист __________________________ и зарегистрировал за N ____
                      (фамилия и инициалы)
от "__" ______________ 20__ г.
Со сроком предоставления ЕДВ на проезд ознакомлен(а) _________ (подпись)
ЕДВ назначена по "__" _________ 20__ г. Переоформлять _____ (указать срок).
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────