Приложение к Постановлению от 09.12.2009 г № 1888

                           Начальнику отдела социальной защиты населения
                           администрации Лебедянского муниципального района

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
От гражданина (гражданки) _________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
Адрес _____________________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________________________
                   (указывается одна из следующих категорий: ветеран труда,
                       труженик тыла, реабилитированный или пострадавший
                                 от политических репрессий)
В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области от 02.12.2004 г. N 141-ОЗ "О
мерах  социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области"
прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату в Сбербанк N ___________
счет N _______________________________________,
на почтовое отделение N _____________ по адресу ___________________________
____________________________________________.
С  порядком назначения ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В случае
перемены  места жительства или других влекущих за собой прекращение выплаты
ЕДВ  обстоятельств  обязуюсь  сообщить  об  этом  в отдел социальной защиты
населения в течение 15 дней.
Прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта;
2. Пенсионного удостоверения;
3. Удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки.
"__" _______________ 200 г.                Подпись ___________________
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление   и   копии    представленных   документов   принял    специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _________ от "__" ____________ 200 г.
                           Расписка-уведомление
Заявление   и   копии   представленных    документов   принял    специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _________ от "__" ____________ 200 г.