Приложение к Постановлению от 09.12.2009 г № 1888

                               В отдел социальной защиты населения
                           администрации Лебедянского муниципального района

                                 Заявление
            об отказе в получении ежемесячной денежной выплаты
Я, гр. ____________________________________________________________________
                                   (ФИО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                      (полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
                      (место фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Отказываюсь  от получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), установленной
в соответствии с ФЗ "О ветеранах", категория получателя ЕДВ
_______________________________________, так как желаю получать ежемесячную
(указать категорию по которой была установлена ЕДВ)
денежную выплату от органов пенсионного фонда как ________________________.
                                                    (указать категорию)
_____________                                   _______________________
   (дата)                                              (подпись)
                           Расписка-уведомление
Заявление   и   копии    представленных   документов   принял    специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____ от "__" _______________ 200 г.
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление   и   копии    представленных   документов   принял    специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N _____ от "__" _______________ 200 г.