Приложение к Постановлению от 14.12.2009 г № 1926 Административный регламент

Образец заявления

                                            В управление социальной защиты
                                            населения Липецкой области
                                            от ____________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя полностью)
                                            _______________________________
                                            проживающего __________________
                                                    (адрес места жительства
                                            _______________________________
                                            на территории Липецкой области)
                                            _______________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Законом Российской  Федерации  "О донорстве крови и ее
компонентов"  прошу  установить  ежегодную  денежную  выплату,  так  как  я
награжден  нагрудным  знаком  "Почетный  донор  России" или "Почетный донор
СССР" (ненужное зачеркнуть).
    Я обязуюсь в  5-дневный  срок  извещать  Управление  социальной  защиты
населения   Липецкой   области   о   наступлении   обстоятельств,  влекущих
прекращение  или  приостановление  ежегодной  денежной  выплаты (выбытие за
пределы области и другие случаи).
    Ежегодную  денежную  выплату  прошу  перечислять  в Сберегательный банк
N ___________ на лицевой счет ______________________________.
    "_____"  200_ г.                     ___________________
                                          (личная подпись)
Заявление принято: ______________________________   "__" _________ 200__ г.
              (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)
Заявление принято: ______________________________   "__" _________ 200__ г.
              (Ф.И.О. и подпись ответственного лица, принявшего заявление)