Приложение к Постановлению от 21.12.2009 г № 1954

                                            Директору
                                            МУ СЗН "КЦСОН" Липецкого
                                            муниципального района
                                            ______________________________
                                                 (Ф.И.О. руководителя)
                                            инвалида _____________________
                                                     (группа инвалидности)
                                            ______________________________
                                                  (Ф.И.О. заявителя)
                                            Проживающего по адресу:
                                            ______________________________
                                            ______________________________
                                            ______________________________

                                Заявление
    Прошу направить меня в _______________________________________________
                             (наименование реабилитационного учреждения)
на стационарное,  дневное (нужное подчеркнуть)  отделение  для прохождения
курса   комплексной   адаптации,   профессиональной   подготовки   (нужное
подчеркнуть).
    _____________                                          _____________
        дата)                                                (подпись)