Приложение к Постановлению от 21.12.2009 г № 1936 Административный регламент

                   _______________________________________________________
                   (наименование должности, инициалы, фамилия руководителя
                   _______________________________________________________
                             органа местного самоуправления)
                   от ____________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
                   паспорт серия _________________________________________
                   дата выдачи ___________________________________________
                   кем выдан _____________________________________________
                   дата рождения _________________________________________
                   место прописки ________________________________________
                   место фактич. прож. ___________________________________
                   _______________________________________________________
                   дом. телефон __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Законом Липецкой  области "О  правовом  регулировании
вопросов  муниципальной  службы  в  Липецкой  области"  прошу   установить
(возобновить) мне ежемесячную доплату  к  государственной  пенсии  (пенсию
за выслугу лет), назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации
"О  трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации"  или досрочно оформленной
в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  "О занятости населения
в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).
    Государственную пенсию ____________________ получаю в ________________
                               (вид пенсии)
_________________________________________________________________________.
       (наименование органа, выплачивающего государственную пенсию)
    При  замещении  государственной   или   муниципальной  должности,  или
назначении  ежемесячного  пожизненного  содержания, или  при  установлении
дополнительного  пожизненного   ежемесячного   материального   обеспечения
обязуюсь  в 5-дневный  срок  сообщить   об  этом  в департамент социальной
защиты населения администрации г. Липецка.
    Доплату  (пенсию  за  выслугу  лет)  прошу  перечислять  в   кредитную
организацию:
__________________________________________________________________________
филиал ___________________
счет _____________________
    Счет открыт на мое имя.
"____" ____________ 200__ г.                             _________________
          (дата)                                             (подпись)