Приложение к Постановлению от 21.12.2009 г № 1953 Административный регламент

                                         Директору КЦСОН Липецкого
                                         муниципального района
                                         ________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                         ________________________________
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                         ________________________________
                                                     (адрес)
                                         ________________________________
                                               (категория заявителя)
                                         ________________________________
                                                     (телефон)
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  мне  транспортные  услуги "Социального такси" для
поездки __________________________________________________________________
                                      (куда)
"____" ______________ 200___ г.
           Подпись                                             Дата