Приложение к Постановлению от 21.12.2009 г № 1945 Административный регламент

                 Расчет совокупного среднедушевого дохода
Ф.И.О. ___________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________________
Количество членов семьи для расчета ______________________________________
1. З/плата _______________________________________________________________
2. З/плата _______________________________________________________________
3. Пенсия ________________________________________________________________
4. Пособия _______________________________________________________________
5. Стипендия _____________________________________________________________
6. Компенсац. выплаты различных видов (льготы) ___________________________
__________________________________________________________________________
7. Доход от личного подсобного хозяйства _________________________________
8. Приусадебный участок __________________________________________________
9. Другие доходы: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
    ИТОГО: _______________________________________________________________
Среднедушевой доход составляет (СДД) _____________________________________
Прожиточный минимум на ___________________________________________________
Начальник отдела
социальной защиты населения              подпись              Ф.И.О.
Специалист                               подпись              Ф.И.О.
"___" ___________ 200__ г.