Приложение к Постановлению от 30.12.2009 г № 2143 Административный регламент
Заявление
_________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
От _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
фактически проживающей (пребывающей по адресу):
_________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса
и телефона)
Адрес регистрации по месту
постоянного жительства: ___________________________________________________
| Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя |
| Серия |
|
| Номер |
|
| Кем выдан |
|
| Дата выдачи |
|
| Дата рождения |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ от _________________ N ___________
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком (детьми)
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения ребенка
(детей) |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
В семье имеются (имелись) старшие дети ____________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей))
Для назначения ежемесячного пособия по уходу за ребенком представляю
следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов
(нужное подчеркнуть) |
Кол-во
экземпляров
(прописью) |
| 1 |
2 |
3 |
| 1. |
Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении)
ребенка/детей, за которым/которыми осуществляется уход |
|
| 2. |
Копия/копии свидетельства о рождении (усыновлении,
смерти) предыдущего/предыдущих ребенка/детей |
|
| 3. |
Выписка/выписки из решения/решений
об установлении над ребенком/детьми опеки |
|
| 4. |
Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы
или копия трудовой книжки, заверенная в установленном
порядке |
|
| 5. |
Справка из органа государственной службы занятости
о невыплате пособия по безработице |
|
| 6. |
Справка с места работы (учебы, службы) матери (отца,
обоих родителей) ребенка о том, что она (он, они)
не использует указанный отпуск и не получает пособие, или
справка из органов соцзащиты населения по месту
их регистрации о том, что пособие по месту регистрации не
выплачивается |
|
| 7. |
Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт) |
|
| 8. |
Копии документов, подтверждающих отсутствие родителей или
невозможность родителей лично воспитывать
и содержать ребенка (свидетельство о смерти, решение суда
о лишении родительских прав, о признании родителей
недееспособными, безвестно отсутствующими или умершими
и т.д.) |
|
| 9. |
Копии документов, подтверждающих статус заявителя,
и справка из Фонда социального страхования
об отсутствии регистрации в качестве страхователя
и о неполучении ежемесячного пособия по уходу
за ребенком (для адвокатов, нотариусов, индивидуальных
предпринимателей) |
|
| 10. |
Для иностранных граждан, лиц без гражданства, беженцев:
дополнительно представлены документы - копия разрешения
на временное проживание, копия вида на жительство |
|
| 11. |
Копия документа, удостоверяющего право получателя пособия
на получение данного пособия сверх
установленных норм (для граждан, подвергшихся
радиационному воздействию) |
|
Дополнительно сообщаю (нужное подчеркнуть): никогда не работала (не
работал); не работаю (не учусь) с _________; уволена в период отпуска по
уходу за ребенком; отпуска по беременности и родам; не являюсь
индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом.
Прошу перечислять ежемесячное пособие по уходу за ребенком: _______________
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сбербанка или номер почтового отделения)
Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами. Согласен
(согласна) с тем, что информация о неполучении пособия по безработице будет
дополнительно проверяться органами социальной защиты населения.
Предупрежден (предупреждена) об ответственности и за предоставление
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на
право получения пособия или на исчисление его размера. Обязуюсь в месячный
срок известить органы социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размеров пособий или прекращение их
выплаты; о перемене места жительства; о нахождении детей на полном
государственном обеспечении, о постановке на учет в органах занятости;
трудоустройстве.
Мне известно, что в случае несообщения об указанных фактах излишне
выплаченные суммы пособия будут взысканы.
_______________________________
(дата и подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком и
приложенные к нему документы приняты и зарегистрированы: __________________
рег. N ___________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и должность сотрудника органа социальной
защиты населения)
Подпись ___________________