Приложение к Постановлению от 30.12.2009 г № 2163
В отдел социальной защиты населения
____________________________________района
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу _______________
__________________________________________
Паспорт N __________ серия _______________
Выдан ____________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить государственную социальную помощь в виде социального
пособия в связи с тем, что среднедушевой доход семьи составляет
___________________________________________________________ рублей в месяц.
Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом 1, 2 группы, родителем
многодетной семьи.
(указать социальную категорию)
Сообщаю сведения:
Состав семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
всех членов семьи |
Год рождения |
Родственные
отношения |
Место работы, учебы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заверяется в сельском Совете, Заполняется на основании справок
ЖЭУ. с места работы, учебы.
Имеются ли доходы от реализации плодов и продуктов личного подсобного
хозяйства (ДА, НЕТ).
Приобретался ли льготниками в составе семьи проездной билет по льготной
цене (ДА, НЕТ).
(ненужное зачеркнуть)
М.П.
"__" ___________ 200_ г. Подпись руководителя ______________________
Прилагаю документы о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи за
месяц _____ года и справки органов здравоохранения в количестве _____ штук.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение одного месяца сообщить
о них.
Предупреждена (предупрежден) об ответственности за представление ложной
информации и недостоверных (поддельных) документов.
"__" ___________ 200_ г. _____________________
(подпись заявителя)
Документы приняты "__" _____________ 200_ г. _________________________
(подпись лица, принявшего
документ)