Приложение к Решению от 30.03.2005 г № 144 Положение

                                              Председателю районной конкурсной
                                              комиссии по проведению конкурса
                                              на звание "Лучшее подворье года"
                                              Рындиной Л.П.
                                    ЗАЯВКА
     Ознакомившись с условиями областного  конкурса на звание "Лучшее подворье
года", я, ____________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу ____________________________________________________
___________, желаю участвовать в конкурсе.
     Подтверждаю,  что  вся  информация, представленная  мной  на рассмотрение
конкурсной  комиссии, является  подлинной, и  при  необходимости  не  возражаю
против комиссионной проверки ее достоверности с выездом на место.
     Приложения:
     - информация  о  наличии  животных  и  реализации  молока, подтвержденная
администрацией сельского Совета;
     - справка ветеринарной службы  района о ветеринарно-санитарном  состоянии
личного подсобного хозяйства.
Глава личного
подсобного хозяйства  ___________________    _________
                            (Ф.И.О.)         (подпись)
Паспортные данные: паспорт серия _____ N ____________, выдан _________________
__________________ код  подразделения __________ дата "_____" __________ года.
О себе дополнительно сообщаю:
Год рождения _____________________
Основная профессия, место работы _____________________________________________
Количество человек в семье ___________________________________________________
Из них: взрослых в трудоспособном возрасте ______________
        детей _______________________________
Почтовый адрес: Липецкая область, ____________________________________________
_________________________________.  Телефон _____________