Приложение к Постановлению от 11.01.2010 г № 02
В организационный отдел администрации городского поселения город Лебедянь
СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы
Я, ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
проживающий по адресу: ____________________________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________________________________________________,
1
сообщаю сведения о своих доходах, об имуществе, принадлежащем мне на
праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах
имущественного характера:
________________________________
1
Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию
на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи документов для замещения
должности муниципальной службы (на отчетную дату).
1
Раздел 1. Сведения о доходах
┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│ N │ Вид дохода │ - │
│п/п│ │ Величина дохода │
│ │ │ (руб.) │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 1 │Доход по основному месту работы │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 2 │Доход от педагогической деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 3 │Доход от научной деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 4 │Доход от иной творческой деятельности │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 5 │Доход от вкладов в банках и иных кредитных │ │
│ │организациях │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 6 │Доход от ценных бумаг и долей участия │ │
│ │в коммерческих организациях │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 7 │Иные доходы (указать вид дохода): │ │
│ │1) │ │
│ │2) │ │
│ │3) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ 8 │Итого доход за отчетный период │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
________________________________
1
Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,
предшествующий году подачи документов для замещения должности муниципальной
службы.
2
Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу
Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения об имуществе
2.1. Недвижимое имущество
┌───┬──────────────────────────┬───────────────┬─────────────────┬────────┐
│ N │ Вид и наименование │ Вид │Место нахождения │Площадь │
│п/п│ имущества │ - │ (адрес) │(кв. м) │
│ │ │ собственности │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 1 │ - │ │ │ │
│ │Земельные участки : │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 2 │Жилые дома: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 3 │Квартиры: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 4 │Дачи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 5 │Гаражи: │ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
├───┼──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────┤
│ 6 │Иное недвижимое имущество:│ │ │ │
│ │1) │ │ │ │
│ │2) │ │ │ │
│ │3) │ │ │ │
└───┴──────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────┘
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы, который представляет сведения.
2
Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное
жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
2.2. Транспортные средства
┌───┬─────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┐
│ N │ Вид и марка транспортного │ Вид │Место регистрации │
│п/п│ средства │ - │ │
│ │ │ собственности │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 1 │Автомобили легковые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 2 │Автомобили грузовые: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 3 │Автоприцепы: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 4 │Мототранспорные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 5 │Сельскохозяйственная техника: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 6 │Водный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 7 │Воздушный транспорт: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
├───┼─────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│ 8 │Иные транспортные средства: │ │ │
│ │1) │ │ │
│ │2) │ │ │
└───┴─────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┘
________________________________
1
Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в
собственности которых находится имущество; для долевой собственности
указывается доля гражданина, претендующего на замещение должности
муниципальной службы, который представляет сведения.
Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках
и иных кредитных организациях
┌───┬────────────────────┬────────┬───────────┬───────────┬───────────────┐
│ N │Наименование и адрес│ Вид и │ Дата │Номер счета│ Остаток на │
│п/п│ банка или иной │ валюта │ открытия │ │ - │
│ │ кредитной │ - │ счета │ │ счете (руб.) │
│ │ организации │ счета │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────┼────────┼───────────┼───────────┼───────────────┤
│ 7 │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────┴────────┴───────────┴───────────┴───────────────┘
________________________________
1
Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и
другие) и валюта счета.
2
Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для
счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка
России на отчетную дату.
Раздел 4. Сведения о ценных бумагах
4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
┌───┬───────────────────────┬────────────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│ N │ Наименование и │Место нахождения│Уставный│ Доля │Основание│
│п/п│организационно-правовая│ организации │ - │ - │ - │
│ │ - │ (адрес) │капитал │ участия │ участия │
│ │ форма организации │ │ (руб.) │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼───────────────────────┼────────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────┼────────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────────────┴────────────────┴────────┴─────────┴─────────┘
________________________________
1
Указываются полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,
общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный
кооператив и другие).
2
Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,
выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
3
Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество
акций.
4
Указываются основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а
также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
4.2. Иные ценные бумаги
┌───┬────────────┬─────────────────┬──────────────┬──────────┬────────────┐
│ N │ Вид ценной │Лицо, выпустившее│ Номинальная │ Общее │ Общая │
│п/п│ - │ ценную бумагу │ величина │количество│ - │
│ │ бумаги │ │обязательства │ │ стоимость │
│ │ │ │ (руб.) │ │ (руб.) │
├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────┤
│ 4 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────┤
│ 5 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────┼────────────┤
│ 6 │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────┴────────────┘
Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная
декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих
организациях (руб.), ______________________________________________________
_________________________________________________________.
________________________________
1
Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),
за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в
коммерческих организациях".
2
Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из
стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной
стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в
иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на
отчетную дату.
Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера
1
5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
┌───┬────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┬─────────┐
│ N │ Вид │ Вид и сроки │ Основание │Место нахождения│ Площадь │
│п/п│ - │ - │ - │ (адрес) │ (кв. м) │
│ │ имущества │ пользования │ пользования │ │ │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────────┼─────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┴─────────┘
________________________________
1
Указываются по состоянию на отчетную дату.
2
Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом,
дача и другие).
3
Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и
другие) и сроки пользования.
4
Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего
договора или акта.
1
5.2. Прочие обязательства
┌───┬──────────────┬──────────┬──────────────┬──────────────┬─────────────┐
│ N │ Содержание │ Кредитор │ Основание │ Сумма │Условия │
│п/п│ - │ - │ - │ - │обязательст- │
│ │обязательства │(должник) │возникновения │обязательства │ - │
│ │ │ │ │ (руб.) │ва │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼──────────┼──────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ 3 │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴──────────┴──────────────┴──────────────┴─────────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись гражданина, претендующего на замещение
должности муниципальной службы)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)
________________________________
1
Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной
оплаты труда, установленный на отчетную дату.
2
Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3
Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4
Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача
денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)
соответствующего договора или акта.
5
Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для
обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях
по курсу Банка России на отчетную дату.
6
Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в
обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства
гарантии и поручительства.