Приложение к Постановлению от 14.01.2010 г № 16

                             Образец заявления
                                  В управление социальной защиты населения
                                                     администрации области
                                  от ____________________________________,
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                  проживающего ___________________________
                                                 (адрес места жительства
                                  ________________________________________
                                       на территории Липецкой области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    В соответствии с Законом Липецкой области "О доплате к государственной
пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой  областью"
прошу установить (возобновить  выплату) мне ежемесячную доплату  к пенсии,
назначенной в ___________________________________________________________,
                        (наименование органа Пенсионного фонда)
так как я награжден ______________________________________________________
_________________________________________________________________________.
    Я обязуюсь  в 5-дневный срок  извещать  управление  социальной  защиты
населения  администрации  области о  наступлении  обстоятельств,  влекущих
прекращение или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.
"___" ____________ 200__ г.
__________________________                       (личная подпись)
Заявление
принято: ____________________ г.