Приложение к Приказу от 03.03.2010 г № 201 График
Списки больных, получающих лечение препаратами рекомбинантного
эритропоэтина, железа (III) гидроксид сахарозного комплекса во II полугодии
2010 года
| N
п/п |
ФИО
больного |
Адрес |
Вид
диализа:
программный
гемодиализ,
перитонеальный
диализ,
без
диализа |
ЛПУ,
выписывающее
рецепт |
ЛПУ,
осуществляющее
диализ * |
Наименование
лекарственного
средства,
дозировка,
фасовка |
Заявленная
потребность
на 1
месяц
(уп.) |
Заявленная
потребность
на
полугодие
(уп.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
Эпоэтин бета,
р-р для в/в
и п/к введ.,
2 тыс. МЕ
0,3 мл N 6
(1 мл N 10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпоэтин альфа,
р-р для в/в
и п/к введ.,
2 тыс. МЕ
0,5 мл N 6
(1 мл N 10) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Железа (III)
гидроксид
сахарозный
комплекс, р-р
для в/в введ.,
20 мг/мл/5 мл
N 5 |
|
|
* - ГУЗ "ЛОКБ", МУЗ "ЦГКБ" либо ЛПУ по месту жительства в случае, если
больной находится на перитонеальном диализе (без диализа)
Итого заявлено на II полугодие 2010 г.
по каждому наименованию: | Эпоэтин бета,
р-р для в/в
и п/к введ.,
2 тыс. МЕ/
0,3 мл N 6
| уп.
| | Эпоэтин альфа,
р-р для в/в
и п/к введ.,
2 тыс. МЕ/
0,5 мл N 6
| уп.
| | Эпоэтин альфа,
р-р для в/в и
п/к введ., 2
тыс. МЕ/1 мл
N 10
| уп.
| | Железа (III)
гидроксид
сахарозный
комплекс, р-р
для в/в введ.,
20 мг/мл/5 мл
N 5
| уп.
| |
|
Подпись гл. врача ______________________(расшифровка подписи)