Приложение к Постановлению от 31.03.2010 г № 82 Административный регламент

                                    Начальнику управления социальной защиты
                                    населения Липецкой области
                                    _______________________________________
                                    от гр. _______________________________,
                                                 (Ф.И.О. оформляемого)
                                    проживающего по адресу:
                                    ________________________________
                                    Дата рождения __ _________ ___ г.
                                    Инвалида ___ группы ___ степени
           Заявление о направлении в реабилитационное учреждение
Прошу направить меня в ____________________________________________________
                             (наименование реабилитационного учреждения)
на __________________________________________________________ реабилитацию
             (профессиональную, социально-бытовую)
в ______________________________________________ отделение
      (дневное, стационарное отделение)
Дата ________________     Личная подпись _________________
Заявление принято:
Специалист ______________    /__________________________/
             (подпись)