Приложение к Постановлению от 07.04.2010 г № 130
В отдел социальной защиты
населения Долгоруковского района Липецкой
области
от ____________________________
_______________________________
проживающего по адресу:
с. Долгоруково
(д./ул.) ______________________
паспорт серия _______ N _______
выдан _________________________
телефон _______________
Заявление
Прошу оказать государственную социальную помощь, т.к. являюсь
малообеспеченным (малообеспеченной семьей).
Указать социальную
категорию _________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства:
| N |
Фамилия, имя,
отчество |
Дата рождения |
Родственные
отношения |
Место работы,
учебы |
| 1 |
|
|
Глава семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прилагаю декларацию о доходах членов семьи за ____ месяцев 20__ года
"__" ________________ 20__ года подпись заявителя _______________
Документы N "__" _________________ 20__ года
______________
приняты
Декларация
о доходах гражданина, претендующего на получение государственной социальной
помощи
I. Ф.И.О. обратившегося и членов его семьи
II. Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
Заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, другие доходы ______________
___________________________________________________________________________
- размер компенсационных выплат ___________________________________________
- прибыль от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. ______
- прибыль от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем ___________________
III. Наличие собственности:
Квартира, дом, кв. м ______________________________________________________
Автомобиль - марка, год выпуска ___________________________________________
Гараж, кв. м. _____________________________________________________________
Приусадебный, садово-огородный участок, надел земли, подсобное хозяйство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Земельный
пай _______________________________________________________________________
IV. Стоимость предоставляемых льгот за предшествующие 3 месяца перед
обращением,
в том числе:
за коммунальные услуги ____________________________________________________
- приобретение единого социального проездного билета ______________________
- содержание детей на полном гос. обеспечении _____________________________
- бесплатное питание детей в лечебных заведениях __________________________
- льготное содержание детей в дошкольных учреждениях ______________________
- ежемесячный проезд студентам ____________________________________________
Счет N
___________________________________________________________________________
Дата заполнения "__" ________________ 20__ г.
Подпись ________________