Приложение к Приказу от 02.03.2004 г №№ 118, 13
Отчет об изготовлении лекарственных средств,
содержащих наркотические средства и психотропные вещества, за ________________ 200 г.
|
| |
(наименование организации, органа исполнительной власти)
Почтовый адрес:
|
Юридический адрес:
|
(телефон, факс, адрес электронной почты)
|
Лицензия
|
Код (проставляет организация, орган исполнительной власти)
|
отчитывающейся
организации по
ОКПО
| вида
деятельности
по ОКДП
| отрасли по
ОКОНХ
| территории по
ОКАТО
| министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
| организацион-
но-правовой
формы по ОКОПФ
| формы
собственности
по ОКФС
| |
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
|
Код единицы измерения по ОКЕИ: грамм - 163
Наименование наркотического
средства и психотропного
вещества, используемых для
изготовления лекарственных
средств
| N строки
| Код по
отраслевому
разделу ОКП
| Количество изготовленных
лекарственных средств в
пересчете на действующее
наркотическое средство
и психотропное вещество
за отчетный период
| Запас (остаток) изготовленных
лекарственных средств в пересчете
на действующее наркотическое
средство и психотропное вещество
на 31 декабря отчетного года
|
1
| 2
| 3
| 4
| 5
|
| | | | | |
| | | | | |
Руководитель организации,
органа исполнительной власти _______________________ _____________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное ________________________________________________________________________________
за заполнение формы (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
______________________ _____________________________________ 200 г.
(номер телефона) (дата составления документа)