Приложение к Постановлению от 21.06.2010 г № 193 Порядок

                                  АНКЕТА
Полное наименование предприятия (организации) - участника отбора
Сокращенное наименование
__________________________________________________________
Организационно-правовая форма
__________________________________________________________
Юридический адрес
__________________________________________________________
Почтовый адрес
__________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________________
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _________________________
Телефон, факс
__________________________________________________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика
__________________________________________________________
Информация  о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный
номер)
___________________________________________________________________________
Основные виды деятельности
__________________________________________________________
Наименование производимой в настоящее время продукции _____________________
                                 СВЕДЕНИЯ
                  ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ
               Для юридических лиц:
Наименование ______________________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Юридический (почтовый) адрес ______________________________________________
               Для физических лиц:
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________________
Адрес фактического проживания (прописка) __________________________________
Доля в уставном капитале (%) ______________________________________________
Размер уставного капитала (тыс. руб.): ____________________________________
- объявленный (согласно учредительным документам) _________________________
- размещенный
Среднесписочная численность работающих (чел.) _____________________________
Краткая характеристика проекта ____________________________________________
Сегмент   рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою
продукцию   (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего
зарубежья, государства дальнего зарубежья) ________________________________
Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.),
из них:
- собственные средства ____________________________________________________
- заемные средства ________________________________________________________
- средства государственной поддержки ______________________________________
Руководитель организации
Главный бухгалтер
М.П.