Приложение к Распоряжению от 23.06.2010 г № 202Р Порядок
г. Данков "___" __________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
Муниципальное учреждение здравоохранения __________________________________
___________________________________________________________________________
именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице Главного врача, действующего
на основании Устава и лицензии N ____ серии _______, с одной стороны, и гр.
___________________________________________________, проживающий по адресу:
________________________________________, именуемый в дальнейшем "Пациент",
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:1.Предмет договора
1.1.Исполнитель обязуется оказывать Пациенту по его желанию и на возмездной основе медицинские услуги:
| N п/п | Наименование услуг | Количество | Цена | Сумма | Дата предоставления услуг |
а Пациент обязуется своевременно оплачивать стоимость предоставляемых медицинских услуг в порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором.
1.2.Пациент вправе потребовать предоставления ему информации о медицинской услуге, документов, подтверждающих специальную правоспособность учреждения и его специалистов, всех необходимых сертификатов и лицензий.
2.Сумма Договора и порядок расчетов
2.1.Общая стоимость медицинской услуги состоит из сумм, выставляемых по настоящему Договору в соответствии с утвержденными тарифами на медицинские услуги, и составляет _____________ рублей.
2.2.Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Расчеты с населением наличными средствами за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин. При расчетах с населением без применения контрольно-кассовых машин медицинским учреждением используется бланк, являющийся документом строгой отчетности, утвержденный в установленном порядке (форма квитанции для оформления расчетов с населением за оказанные медицинские услуги без применения контрольно-кассовых машин утверждена письмом Минфина РФ от 20.04.1995 г. N 16-00-30-35).
2.3.Оплата услуг производится в форме 100% предоплаты, по согласованию сторон может быть предусмотрен иной порядок оплаты, в том числе рассрочка платежа.
3.Условия и порядок оказания услуг
3.1.Исполнитель оказывает услуги по настоящему Договору в помещении Исполнителя.
3.2.Срок предоставления услуг по настоящему Договору: с ______ 20__ г. по 20__ г.
4.Права и обязанности сторон
4.1.Исполнитель обязуется:
- обеспечить соответствие предоставляемых услуг лицензии учреждения и требованиям, предъявляемым к методикам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, обеспечить выполнение принятых на себя обязательств силами собственных специалистов и/или внешних специалистов/консультантов;
- обеспечить информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их предоставления, сведениями о квалификации специалистов;
- своевременно информировать пациента о применяемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений;
- ознакомить Пациента, по его требованию, с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и выдать по письменному требованию Пациента или его представителя копии медицинских документов, отражающих состояние здоровья Пациента.
4.1.1.Исполнитель устанавливает гарантийный срок, в течение которого Пациент имеет право на бесплатное устранение недостатков оказанной услуги, равный _________ календарным дням.
4.1.2.Исполнитель оставляет за собой право одностороннего отказа от исполнения Договора при условии полного возмещения убытков Пациенту.
4.2.Пациент обязуется:
- сообщить до оказания услуги о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях, противопоказаниях;
- точно выполнять назначения врача;
- заблаговременно информировать Исполнителя о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения медицинской услуги. В случае опоздания Пациента более чем на 30 (тридцать) минут по отношению к назначенному Пациенту времени получения услуги Исполнитель оставляет за собой право на перенос срока получения услуги.
4.3.Пациент имеет право:
- на выбор лечащего врача или иного специалиста, оказывающего услугу, с учетом его согласия;
- отказаться от медицинского вмешательства в любое время, оплатив при этом Исполнителю фактически понесенные затраты;
- в случае изменения цены услуги в ходе действия настоящего Договора Пациент имеет право на оказание услуги по цене, действующей на момент заключения Договора;
- пациент вправе обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу Исполнителя.
5.Ответственность сторон
5.1.Исполнитель несет ответственность в размере реального ущерба, причиненного Пациенту неисполнением или ненадлежащим исполнением условий настоящего Договора, несоблюдением требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью Пациента.
5.2.Исполнитель отвечает за ненадлежащее качество используемых при оказании услуги лекарственных препаратов и других материалов, только если они были предоставлены Исполнителем.
5.3.Исполнитель оставляет за собой право одностороннего отказа от исполнения Договора при условии полного возмещения убытков Пациенту, при этом в случаях, угрожающих жизни Пациента, Исполнитель не может в одностороннем порядке отказаться от исполнения Договора.
6.Заключительные положения
6.1.Все дополнения и приложения к настоящему Договору вступают в силу с момента подписания и являются его неотъемлемой частью.
6.2.Пациент ознакомлен с программой предоставления услуг, Порядком получения разрешения на право предоставления платных медицинских услуг муниципальными учреждениями здравоохранения Данковского муниципального района и дает свое информированное согласие персоналу учреждения на их реализацию.
6.3.В случаях, не урегулированных настоящим Договором, стороны руководствуются Гражданским кодексом РФ, Законом РФ "О защите прав потребителей".
7.Адреса и реквизиты сторон
Исполнитель: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Пациент: __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
8.Подписи сторон
Исполнитель: Пациент: М.П.