Приложение к Распоряжению от 23.06.2010 г № 202Р Порядок

Штамп учреждения
                                            Главе администрации Данковского
                                     муниципального района Липецкой области
                                 Заявление
     о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских услуг
Заявитель _________________________________________________________________
полное  наименование  юридического  лица,  организационно-правовая  форма в
соответствии со свидетельством о
___________________________________________________________________________
государственной регистрации
Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место  нахождения  территориально  обособленных подразделений и объектов, в
которых будут осуществляться платные медицинские услуги:
почтовый адрес
Телефон (_______) Факс (____) _____________ E-mail
Лицензия на право осуществления медицинской деятельности N ____ серия _____
выдана _________________ 20__ г.,
срок действия до "_____" ______ 20__ г.
В лице ____________________________________________________________________
Должность руководителя, фамилия, имя, отчество
Просит  выдать  разрешение  на  право  оказания  платных  медицинских услуг
согласно приложению N 7 к заявлению.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Заявитель
Должность, подпись, Ф.И.О.
20__ г.
м.п.