Перечень медицинских услуг, заявляемых к предоставлению на платной основе ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (Наименование и адрес учреждения)
N п/п | Работы и услуги по специальностям | Примечание |
Главный врач ___________________ ______________________________ подпись расшифровка подписи "____" ____________ 20___ г. М.П.