Приложение к Постановлению от 05.07.2010 г № 207
В отдел социальной защиты населения
Долгоруковского района Липецкой области
от ________________________________________
проживающего по адресу: с. Долгоруково
(д./ул.) __________________________________
паспорт серия __________ N ________________
выдан _____________________________________
телефон ____________
Заявление
Прошу назначить социальную стипендию, т.к. являюсь малообеспеченным
(малообеспеченной семьей)
Указать социальную категорию ______________________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства:
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Родственные
отношения |
Место работы,
учебы |
| 1 |
|
|
Глава семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прилагаю декларацию о доходах членов семьи за ____ месяцев 20_ года
"____" ____________ 20__ года подпись заявителя _____________
Документы N "___" _______________ 20__ года ______________
приняты
Декларация
о доходах гражданина, претендующего на получение социальной стипендии
I. Ф.И.О. обратившегося и членов его семей:
1 _________________________________________________________________________
2 _________________________________________________________________________
3 _________________________________________________________________________
4 _________________________________________________________________________
5 _________________________________________________________________________
6 _________________________________________________________________________
7 _________________________________________________________________________
8 _________________________________________________________________________
9 _________________________________________________________________________
10 ________________________________________________________________________
II. Полученные доходы за предшествующие 3 месяца перед обращением:
Заработная плата, пенсия, стипендия, алименты, другие доходы
___________________________________________________________________________
- размер компенсационных выплат ___________________________________________
- доход от предпринимательской деятельности, акций, вкладов и др. _________
- доход от продажи недвижимости, аренды, сдачи внаем ______________________
III. Наличие собственности:
- квартира, дом, кв. м ____________________________________________________
- автомобиль - марка, год выпуска _________________________________________
- гараж, кв. м ____________________________________________________________
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства,
земельного участка _________________________ рублей в месяц.
Доход от сдачи в аренду земельного участка (пая) _______ рублей в месяц.
IV. Стоимость предоставляемых льгот за предшествующие 3 месяца перед
обращением, в том числе:
за коммунальные услуги ____________________________________________________
- приобретение единого социального проездного билета ______________________
- содержание детей на полном гос. обеспечении _____________________________
- бесплатное питание детей в лечебных заведениях __________________________
- льготное содержание детей в дошкольных учреждениях ______________________
- ежемесячный проезд студентам ____________________________________________
Предупрежден об ответственности за предоставления ложной информации и
недостоверных документов.
Дата заполнения "____" _______________ 20__ г. Подпись __________________