Приложение к Постановлению от 16.07.2010 г № 72/566-4

                      ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ
          ЛИПЕЦКОГО ОБЛАСТНОГО СОВЕТА ДЕПУТАТОВ ЧЕТВЕРТОГО СОЗЫВА
             ПО ОДНОМАНДАТНЫМ ИЗБИРАТЕЛЬНЫМ ОКРУГАМ N 17, N 25
                 ОДНОМАНДАТНЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ ОКРУГ N _____
                           10 октября 2010 года
                    ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N 000
                      Гражданин Российской Федерации
__________________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
                                                                     *
     (данные паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный в список избирателей избирательного участка N _____
(Липецкая обл., _________________________________________________________),
                                                          **
                 (адрес участковой избирательной комиссии)
получил  настоящее  открепительное  удостоверение  и  имеет  право  принять
участие  в  голосовании  на  избирательном  участке,  на  котором  он будет
находиться в день голосования.
     ________________________________________
     (председатель, заместитель председателя,
                 секретарь, член
           территориальной (участковой)
              избирательной комиссии)        _________ ____________________
                                             (подпись) (фамилия и инициалы)
     МП
     Дата выдачи открепительного удостоверения "__" _____________ 2010 г.
*
  В данной  графе  указываются  серия и номер  паспорта или заменяющего его
документа, когда и кем они выданы.
**
   В  данной  графе  указываются  наименование  района, населенного пункта,
улицы, дома.