Приложение к Постановлению от 19.07.2010 г № 223
В отдел социальной защиты населения
Долгоруковского муниципального района
Липецкой области
от ________________________________________
__________________________________________,
проживающего по адресу: с. Долгоруково
(д./ул.) __________________________________
паспорт серия ____ N ______________________
выдан _____________________________________
телефон __________
Заявление
Прошу оказать государственную социальную помощь, т.к. являюсь
малообеспеченным (малообеспеченной семьей). Указать социальную
категорию __________________________.
Сообщаю сведения о составе семьи, заверенные по месту жительства:
| N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Родственные
отношения |
Место работы,
учебы |
| 1 |
|
|
Глава семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прилагаю декларацию о доходах членов семьи за __ месяцев 20___ года
"__" __________ 20__ года подпись заявителя _____________________
Документы N "__" __________ 20__ года _________________________________
приняты