Приложение к Постановлению от 20.07.2010 г № 113 Административный регламент
Начальнику
управления социальной защиты
населения Липецкой области
____________________________
Заявление
N ___________ от _____________ 20__ г.
о назначении единовременной компенсационной выплаты в связи
с рождением третьего и последующих детей
Я, _______________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт серия
номер
Дата выдачи
Кем выдан
Дата регистрации на территории области
Прошу назначить единовременную компенсационную выплату в связи с рождением
ребенка (детей)
N Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) Число, месяц и год рождения
п/п детей
Для назначения единовременного пособия в связи с рождением ребенка (детей)
представляю следующие документы:
N Наименование документа Количество
п/п экземпляров
1. Письменное заявление о назначении единовременной
компенсационной выплаты в связи с рождением третьего
и последующих детей
2. Копия документа, удостоверяющего личность родителя
3. Копии свидетельств о рождении детей
4. Справка с места жительства о совместном проживании детей
с одним из родителей
5. Справка органа социальной защиты населения с места
жительства другого родителя о неполучении
им единовременной компенсационной выплаты в связи
с рождением третьего и последующих детей в случае
раздельного проживания родителей
Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную компенсационную
выплату в учреждение банка ________________________________________________
на лицевой счет ___________________________________________________________
"__" ______________ 200_ г. ______________________
(подпись заявителя)