Приложение к Постановлению от 23.07.2010 г № 233

                            Образец заявления
                                        В отдел социальной защиты населения
                                        администрации Долгоруковского
                                        муниципального района
                                        от ________________________________
                                                       (Ф.И.О.)
                                        ___________________________________
                                        проживающего по адресу ____________
                                        ___________________________________
                                        телефон ___________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о назначении ежемесячной денежной выплаты на проезд
    В соответствии с Законом  Липецкой  области  от  2  декабря  2004  года
N 141-ОЗ "О   мерах  социальной   поддержки   отдельных  категорий  граждан
в Липецкой  области"  прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату
на проезд в автомобильном транспорте.
Ф.И.О. студента ___________________________________________________________
Наименование учебного заведения ___________________________________________
проживающего ______________________________________________________________
Паспортные данные:
Серия _________ Номер _____________________ Дата выдачи ___________________
Кем выдан ______________________________________ Дата рождения ____________
    В случае возникновения изменений  обязуюсь в течение  10 дней  сообщить
о них (отчисление из института, академический  отпуск,  перевод на  заочное
отделение, перемена места жительства),  предупрежден об  ответственности за
предоставление ложной информации о недостоверных (поддельных) документах.
Номер счета в отделении Сберегательного банка РФ 3907 филиал N ____________
Счет N ____________________________________________________________________
"__" ________ 201_ г.                                        ______________
                                                               (подпись)
Документы приняты "__" ________ 201_ г. ___________________________________
                                                     (подпись)