Приложение к Распоряжению от 23.07.2010 г № 157Р Порядок

Штамп учреждения                       Главе Долгоруковского муниципального
                                       района Липецкой области
    ЗАЯВЛЕНИЕ
    о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских услуг
    Заявитель _____________________________________________________________
    полное наименование юридического лица, организационно-правовая
    _______________________________________________________________________
    форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации
    Место нахождения (юридический адрес) __________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Место нахождения территориально  обособленных подразделений и объектов,
в которых будут осуществляться платные медицинские услуги:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    почтовый адрес
    Телефон (____) ___________ Факс (____) ____________ E-mail ____________
    Лицензия на право осуществления медицинской деятельности N ____________
    серия ________ выдана ______________________ "___" __________ 20 ___г.,
    срок действия до "__" ________________ 20___ г.
    В лице ________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Должность руководителя, фамилия, имя, отчество
    Просит выдать разрешение на право  оказания  платных  медицинских услуг
согласно приложению N 1 к заявлению.
    Достоверность представленных документов подтверждаю.
    Заявитель
    _____________________  ________________________________/______________/
    Должность, подпись,    Ф.И.О.
    "___" ________________ 20__ г.
    М.П.