Приложение к Постановлению от 11.08.2010 г № 471
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
От гражданина(ки)
_____________________________________
_____________________________________
(адрес и Ф.И.О. полностью)
N контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу назначить денежную выплату на оплату жилого помещения как: _______
__________________________________________________________________________.
(указать категорию льготы)
Совместно со мной проживают имеющие право на меры социальной поддержки
(далее - МСП) по оплате жилого помещения следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Статус
(пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание |
| 1. |
|
|
|
|
2. Прошу назначить денежную выплату на оплату коммунальных услуг как: _____
___________________________________________________________________________
(указать категорию льготы)
Совместно со мной проживают имеющие право на МСП по оплате коммунальных
услуг следующие члены семьи:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Статус
(пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание |
| 1. |
|
|
|
|
--------------------------------
п. 1 и 2 сделать отметку о регистрации по
месту жительства.
3. Прошу денежные выплаты направлять:
N лицевого счета
в банке
___________________________________________________________________________
(N, наименование и филиал банка)
подразделение почтовой связи
___________________________________________________________________________
(указать N почтового отделения)
СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ, ПРИБОРАХ УЧЕТА,
НОРМАТИВАХ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖКУ
N единого лицевого счета __________________________________________________
(заполняется в том случае, если жилищно-коммунальные услуги (кроме
газоснабжения) оплачиваются по единой квитанции)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, на которое заведен лицевой счет)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. лица, на которое заведен лицевой счет)
| Наименование
жилищно-коммунальной
услуги |
Наличие
услуги,
да, нет |
Наличие
приборов
учета |
Абонентский
номер
(лицевой
счет) |
Поставщик
ЖКУ |
Ф.И.О.,
на кого
оформлен
лицевой
счет |
| Газоснабжение |
|
|
|
|
|
| Холодное водоснабжение |
|
|
|
|
|
| Поставка бытового газа
в баллонах |
|
|
|
|
|
| Электроснабжение |
|
|
|
|
|
| Теплоснабжение |
|
|
|
|
|
| Водоотведение
(центральная канализация) |
|
|
|
|
|
| Содержание и ремонт
жилого помещения (в том
числе сбор и вывоз
бытовых отходов) |
|
|
|
|
|
| Только сбор и вывоз
бытовых отходов:
- ТБО
- ЖБО |
|
|
|
|
|
| Наем |
|
|
|
|
|
4. Степень благоустроенности
- выгреб ______________________________
- бойлер ______________________________
- ванна _______________________________
- унитаз ______________________________
- печное отопление ____________________
- общая площадь жилого помещения ___________________________ (кв. м)
- количество жилых комнат __________________________________
вид жилищного фонда ((нужное подчеркнуть) частный, муниципальный,
государственный)
- количество зарегистрированных по месту жительства ________________ (чел.)
- количество лиц, зарегистрированных, но не проживающих по месту
жительства (студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения свободы;
военнослужащие по призыву и др.) __________________ (чел.).
5. С проверкой представленной мною информации и направлением для этого
запросов в соответствующие инстанции согласен(на).
"__" ___________ 2___ г. ________________________________________________
(дата заполнения) (подпись заявителя или доверенного лица)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка о принятии документов
Специалиста по социальной работе " Клиентской службы" МУ "Комплексный центр
социального обслуживания населения" Лев-Толстовского муниципального района
Настоящим подтверждается, что "__" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО заявителя полностью)
представлено _________ документов и зарегистрировано в книге учета входящих
документов по N ________
Специалист по социальной работе
"Клиентской службы" МУ "КЦСОН" __________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Справка-расписка
С условиями предоставления денежных выплат, в том числе с
приостановлением и прекращением предоставления денежных выплат,
ознакомлен(на).
Внимание! Вы обязаны в случае обстоятельств, влекущих за собой перерасчет
денежных выплат, сообщить до 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в
котором наступили указанные обстоятельства (перемена места жительства,
изменение состава семьи, изменение льготной категории, изменение уровня
благоустройства жилого помещения, установка приборов учета потребления
коммунальных услуг).
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______________________
на ___________ листах
приняты специалистом _______________________ "__" ____________ 2___ г.