Приложение к Приказу от 31.05.2005 г № 270

                                              Липецкое протезно-ортопедическое
                                                                   предприятие
                                                  г. Липецк, ул. Фрунзе, д. 5а
                                                                      77-83-64

                                   ИЗВЕЩЕНИЕ
              о потребности в протезировании (заполняется лечебным
            учреждением и высылается в адрес протезно-ортопедического
                    предприятия через 5 дней после ампутации)
Дата ампутации, уровень, методика ____________________________________________
______________________________________________________________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Год рождения _________________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания и сопутствующих с указанием тяжести состояния __
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Фамилия и телефон лечащего врача _____________________________________________
Подпись зав. отделением (хир., травмат.) _____________________________________
"___" ________ 200__ г.
Наименование и адрес лечебного учреждения: ___________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________