Приложение к Приказу от 31.05.2005 г № 270

      Штамп ЛПУ
                                  ЗАКЛЮЧЕНИЕ
    Больной, ___________________________________, ____________ года  рождения,
                 (фамилия, имя, отчество)            (год)
направлен _________________________________________ для   решения   вопроса  о
                       (наименование ЛПУ)
необходимости проведения эндопротезирования.
    Давность заболевания ______________ лет.
    Болевой синдром выражен/не выражен
    Ограничение активных движений в суставе __________________________________
    Ограничение пассивных движений в суставе _________________________________
    На основании проведенного  комплексного  обследования  установлен  диагноз
заболевания: _________________________________________________________________
                             (полный клинический диагноз)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
    Больному показано проведение _____________________________________________
                                    (указать вид операции и тип эндопротеза)
___________________________________________________________ эндопротезирование
________________________________________________ сустава.
                 (вид сустава)
    Больной нуждается в проведении планового/экстренного оперативного лечения:
1. В травматологическом отделении ГУЗ "Областная клиническая больница".
2. В клиническом центре ______________________________________________________
                          (указать клинический центр и причину направления)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
    Главный внештатный травматолог УЗО                       О.С. Сеславинский
    Члены врачебной комиссии:                      ___________________________
                                                   ___________________________
                                                   ___________________________
                              "СОГЛАСОВАНО"
                       Консультант по хирургии УЗО
                       ________________ О.В. Жилин
                       "_____" __________ 200__ г.