Приложение к Приказу от 31.05.2005 г № 270

                                                      ГУ Липецкое региональное
                                                              отделение ФСС РФ
       Штамп ЛОКБ                         398001, г. Липецк, ул. Советская, 36

                                 ИЗВЕЩЕНИЕ
             о проведенной операции и установленном эндопротезе
Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Год рождения _________________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________________
Дата операции ________________________________________________________________
Вид операции _________________________________________________________________
Тип установленного эндопротеза _______________________________________________
______________________________________________________________________________
Фамилия и телефон лечащего врача _____________________________________________
Подпись зав. отделением
"___" ___________ 200__ г.