Приложение к Приказу от 31.05.2005 г № 270

                                                      ГУ Липецкое региональное
                                                              отделение ФСС РФ
       Штамп ЛОКБ                         398001, г. Липецк, ул. Советская, 36

                                   ИЗВЕЩЕНИЕ
          о невозможности проведения операции или установки эндопротеза
Ф.И.О. _______________________________________________________________________
Год рождения _________________________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________________
Дата операции ________________________________________________________________
             (если операция не проведена, указать причины отмены операции)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Причины, по которым протез не установлен _____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Фамилия и телефон лечащего врача _____________________________________________
Подпись зав. отделением
"____" ___________ 200___ г.