Приложение к Постановлению от 01.09.2010 г № 86 Образец

Образец заявления физического лица, необходимого для предоставления муниципальной услуги

Главе администрации Тербунского муниципального района
Иванову С.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии _________ N ___________ код подразделения ______,
___________________________________________________________________________
иной документ, удостоверяющий личность
выдан "__" _____________ года ____________________________________________,
когда и кем выдан
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью место фактического проживания)
___________________________________, контактный телефон __________________,
дата рождения ________________, место рождения ___________________________,
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
__________________________________ "__" ____________ года, реестр N ______,
от имени _________________________________________________________________,
полностью Ф.И.О
проживающего(ей) по адресу _______________________________________________,
полностью место фактического проживания
дата рождения __________________ место рождения __________________________,
_____________ паспорт серии ________ N ___________ код подразделения _____,
___________________________________________________________________________
иной документ, удостоверяющий личность
выдан "__" ____________ года ______________________________________________
когда и кем выдан
__________________________________________________________________________,
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) _______________________
(полностью Ф.И.О.)
_________________________________________________, дата рождения _________,
проживающего(ей) по адресу _______________________________________________,
полностью место фактического проживания
свидетельство о рождении: серия __________________ N ______________________
выдано "__" _______________ года __________________________________________
когда и кем выдано
оборотная сторона заявления
Прошу предоставить муниципальную услугу
Тербунского муниципального района Липецкой области
"Предоставление земельного участка для индивидуального жилищного
строительства в аренду"
в отношении земельного участка, расположенного по адресу (точный адрес):
___________________________________________________________________________
Кадастровый  план  земельного  участка, состоящий из разделов В.1 - В.3
(нужное отметить в квадрате):

┌───┐

ПредоставляюНепредоставляю

Прошу выдать правоустанавливающий документ.
Я, _______________________________________________________________________,
предупрежден(а)   о  возможном  приостановлении,  отказе  в  предоставлении
муниципальной услуги
(заполнять в случае необходимости).
"__" _____________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________/___________________________________________/
(подпись заявителя)             (полностью Ф.И.О.)