Приложение к Постановлению от 01.09.2010 г № 86

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РЕКЛАМНОГО МЕСТА
                  ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ СРЕДСТВ НАРУЖНОЙ РЕКЛАМЫ
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование учредительного документа _____________________________________
___________________________________________________________________________
    (устав, кем и когда утвержден, свидетельство о предпринимательской
                             деятельности, N)
Юридический адрес, телефон: _______________________________________________
Руководитель организации __________________________________________________
Прошу выдать разрешение на размещение средства наружной рекламы.
С  Положением  о  порядке  оформления  и  выдачи  разрешения  на размещение
наружной рекламы на территории Тербунского района ознакомлен.
                     ХАРАКТЕРИСТИКА РЕКЛАМНОГО ОБЪЕКТА
Вид объекта _______________________________________________________________
световая,   не  световая,  мерцание,  двусторонняя,  односторонняя  (нужное
подчеркнуть)
Вид освещения _____________________________________________________________
Форма: прямоугольная, квадратная, другая __________________________________
Длина ___________ Высота ___________ Толщина ____________ Площадь _________
Используемые материалы ____________________________________________________
Краски _____________________________ Образец ______________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
                     ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТА РАСПОЛОЖЕНИЯ
Адрес _____________________________________________________________________
На ____________________ этаже, между ________________ и ____________ этажом
На стойке, на крыше, на опоре (столбе), на стене
другое ____________________________________________________________________
Ширина тротуара ______________________ Ширина улицы _______________________
Свободная высота под объектом _____________________________________________
Общий выступ ______________________________________________________________
Расстояние между краем тротуара и наиболее высокой частью объекта
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
- данные  о  заявителе  -  физическом  лице  либо  данные о государственной
регистрации  юридического  лица или государственной регистрации физического
лица в качестве индивидуального предпринимателя;
- подтверждение   в   письменной  форме  согласия  собственника  или  иного
законного владельца соответствующего недвижимого имущества на присоединение
к  этому  имуществу  средства  наружной рекламы, если заявитель не является
собственником или законным владельцем недвижимого имущества;
- проект  размещения  рекламного  средства  и  эскиз  рекламы,  выполненный
лицензированной организацией;
- фотомонтаж размещаемого рекламного средства с прилегающей территорией;
- план-схема  размещения  рекламного  средства или, в случае необходимости,
топографическая  съемка  территории,  на  которой предполагается разместить
рекламные средства.
Заявитель _________________________________________ подпись _______________
                      М.П. "__" ____________ 200_ г.
Балансодержатель здания, помещения ________________________________________
Подпись ____________________________________ М.П. "__" ____________ 200_ г.
Представитель ОГИБДД ______________________________________________________
Подпись _____________________________________ М.П. "__" ___________ 200_ г.
Представитель ОГПС ________________________________________________________
Подпись _____________________________________ М.П. "__" ___________ 200_ г.