Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
Образец 1
К делу N __________________________
___________________________________
(наименование органа СЗН)
От гражданина(ки) ___________________
_____________________________________
_____________________________________
(ФИО полностью)
N контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер соцподдержки (МСП) по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг (заполняется на каждого носителя льгот).
1. Прошу назначить МСП на жилое помещение как: ____________________________
(указать категорию льготы)
Мне и членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту жительства
(пребывания) и имеющим право на МСП на жилое помещение.
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Статус
(пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание * |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
2. Прошу назначить МСП на коммунальные услуги как: ________________________
(указать категорию льготы)
Мне и членам моей семьи, зарегистрированным со мной по месту жительства
(пребывания) и имеющим право на МСП на коммунальные услуги.
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Статус
(пенсионер,
трудоспособный,
иждивенец) |
Примечание * |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
* у каждого члена семьи в п. 1 и 2 сделать отметку о регистрации по месту
жительства (РПМЖ) или регистрации по месту пребывания (РПМП); для
собственников жилого помещения указать долю собственности.
3. Дополнительно сообщаю N лицевого счета
в Сбербанке _______________________________________________________________
(N, наименование и филиал банка)
N почтового отделения по месту получения пенсии ___________________________
(указать N почтового отделения)
4. С условиями предоставления МСП, в том числе с приостановлением и
прекращением предоставления МСП, ознакомлен(а). В случае обстоятельств,
влекущих за собой прекращение, перерасчет МСП, обязуюсь сообщить в орган
социальной защиты населения до 1-го числа месяца, следующего за месяцем, в
котором наступили указанные обстоятельства (перемена места жительства,
изменение состава семьи, изменение льготной категории и др.).
5. С проверкой предоставленной мною информации и направлением для
этого запросов в соответствующие инстанции согласен(на). С обработкой
органом СЗН самостоятельно персональных данных для решения вопроса о
назначении МСП на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в
соответствии с заключенными органом МСП договорами об обмене информацией
согласен(на).
6. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, достоверные. Осознаю,
что предоставление недостоверных сведений может быть причиной
приостановления и отказа в выплате МСП.
"__" __________________ 2010 г. ______________________________
(дата заполнения) (подпись заявителя и
доверенного лица)
Образец 2
Приложение к делу N __________________
(указать N дела)
(заполняется специалистом СЗН с
согласия заявителя) *
СВЕДЕНИЯ
ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ, ПРИБОРАХ УЧЕТА, НОРМАТИВАХ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖКУ
N единого лицевого счета _______________________________ (заполняется в том
случае, если жилищно-коммунальные услуги (кроме газоснабжения)
оплачиваются по единой квитанции)
(ненужные строки в таблице зачеркнуть)
__________________________________________________________________________
(указать ФИО лица, на которое заведен лицевой счет)
| Наименование
жилищно-коммунальной
услуги
(ненужное
зачеркнуть) |
Наличие
приборов
учета,
да, нет
(ненужное
зачеркнуть) |
Абонентский
номер
(лицевой
счет) * |
Поставщик
ЖКУ |
Норматив
потребления ЖКУ ** |
| Поставка бытового
газа в баллонах |
|
|
|
|
| Газоснабжение |
да, нет |
|
|
|
| Холодное
водоснабжение |
да, нет |
|
|
|
| Горячее
водоснабжение |
да, нет |
|
|
|
| Электроснабжение |
да, нет |
|
|
|
| Теплоснабжение |
да, нет |
|
|
|
| Водоотведение |
|
|
|
|
| Содержание и ремонт
жилого помещения
(в том числе сбор
и вывоз бытовых
отходов) |
|
|
|
|
| Только сбор и вывоз
бытовых отходов |
|
|
|
|
| Наем |
|
|
|
|
| Печное отопление |
|
|
|
|
* если лицевой счет и абонентские номера на ЖКУ выписаны на разных
членов семьи, то в данном столбце по каждому виду ЖКУ указать N
лицевого счета или абонентского номера и ФИО члена семьи,
на которого они заведены
- Общая площадь жилого помещения ______________________________ (кв. м)
- Количество жилых комнат _____________________________________________
вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть): частный, муниципальный,
государственный
- Количество зарегистрированных по месту жительства ___________ (чел.)
- Количество временно снятых с регистрационного учета по месту
жительства (студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения
свободы; военнослужащие по призыву и др.) ____________________ (чел.)
- Количество зарегистрированных по месту пребывания ____________ (чел.)
Документы:
копии - паспорта;
- свидетельства о регистрации по месту пребывания (при
наличии);
- пенсионного удостоверения;
- удостоверения, свидетельства, справки (ненужное зачеркнуть)
о праве на меры социальной поддержки;
- страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования;
- сберегательной книжки;
- квитанций об оплате ЖКУ на момент обращения;
- документа, подтверждающего правовые основания владения или
пользования жилым помещением, с предъявлением оригинала или нотариально
заверенной копии (технического паспорта, справки из сельсовета, договора
купли-продажи и др.);
- доверенностей (если не нужно - зачеркнуть);
оригинал - справки о составе семьи.
"__" ______ 2010 г. ____________________________________ _________________
(подпись заявителя (доверенного лица))(ФИО полностью)
___________________________________________________________________________
(ФИО доверенного лица полностью)
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______________________
на _______________ листах
приняты специалистом __________________________ "__" ___________ 2010 г.
(ФИО полностью) (дата)
* Заполняется только на тех льготников, которые не получали субсидии.
** Заполняется специалистом органа СЗН на основании муниципального
нормативного акта "О нормативах потребления жилищно-коммунальных услуг",
исходя из уровня благоустройства конкретного жилого помещения.
___________________________________________________________________________
Справка-расписка
С условиями предоставления МСП, в том числе с приостановлением и
прекращением предоставления МСП, ознакомлен(а).
Внимание! Вы обязаны в случае обстоятельств, влекущих за собой
прекращение, перерасчет МСП, сообщить до 1-го числа месяца, следующего за
месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства (перемена места
жительства, изменение состава семьи, изменение льготной категории,
изменение уровня благоустройства жилого помещения, установка приборов
учета потребления коммунальных услуг и др.).
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______________________
на __________ листах
приняты специалистом __________________________ "__" __________ 2010 г.
___________________________________________________________________________
Справка-расписка
С условиями предоставления МСП, в том числе с приостановлением и
прекращением предоставления МСП, ознакомлен(а).
Внимание! Вы обязаны в случае обстоятельств, влекущих за собой
прекращение, перерасчет МСП, сообщить до 1-го числа месяца, следующего за
месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства (перемена места
жительства, изменение состава семьи, изменение льготной категории,
изменение уровня благоустройства жилого помещения, установка приборов
учета потребления коммунальных услуг и др.).
Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______________________
на __________ листах
приняты специалистом __________________________ "__" __________ 2010 г.
___________________________________________________________________________