Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
Образец заявления
В управление социальной защиты населения
Липецкой области
от _____________________________________
(ф.и.о.)
проживающего
________________________________________
(адрес места жительства
________________________________________
на территории Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О доплате к государственной
пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью"
прошу переводить назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии по месту
постоянного жительства в другой район области (субъект Российской
Федерации).
Адрес моего места постоянного жительства в другом районе области
(субъекте Российской Федерации):
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, край, область, район, город, село, улица,
___________________________________________________________________________
номер дома, квартиры)
Банковские реквизиты филиала Сбербанка РФ:
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения, адрес, номер филиала Сбербанка РФ)
Номер лицевого счета:
___________________________________________________________________________
Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать управление социальной защиты
населения администрации области о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение или приостановление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии.
"__" ____________ 200_ г.
_____________________
(личная подпись)