Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

Образец заявления № 1

                                             В Управление социальной защиты
                                                населения Липецкой области,
                                                   расположенное по адресу:
                                            г. Липецк, ул. Плеханова, д. 33
                                            от ____________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                            _______________________________
                                            проживающего(ей) по адресу:
                                            _______________________________
                                            _______________________________
                                            Паспорт _______________________
                                                    серия     N
                                            _______________________________
                                                  (когда и кем выдан)
                                            _______________________________
                                            Телефон _______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оплатить пособие на погребение умершего
___________________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. умершего)
проживавшего ______________________________________________________________
                                        (адрес)
так как похороны производил(а) за свой счет.
Умерший на день смерти не работал и не получал пенсию.
Пособие на погребение прошу перечислить в Сберегательный банк N ___________
на лицевой счет ___________________________________________________________
В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 г. N  152-ФЗ  "О
персональных    данных"    с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,
использование,  обезличивание)  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,
отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен(на).
"__" ____________ 20__ года                                ________________
                                                           (личная подпись)
Проверено по компьютерной  базе  данных,  умерший  получателем  пенсии   не
являлся
"__" ____________ 20__ года  ______________________________________________
                                 Ф.И.О., должность, подпись специалиста
Заявление и документы принял ______________________________________________
                                       Ф.И.О., подпись специалиста