Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

Образец заявления

                            Начальнику отдела социальной защиты населения
                            администрации Добровского муниципального района
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
От гражданина (гражданки) _________________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)
Адрес _____________________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________________________
                          (указывается одна из следующих категорий:
                       ветеран труда, труженик тыла, реабилитированный
                         или пострадавший от политических репрессий)
В соответствии с Законом  Липецкой  области  от 02.12.2004 г.  N 141-ОЗ  "О
мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой  области"
прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату в Сбербанк N ______ счет
N ________________________________________________ ____,
на почтовое отделение N ___________ по адресу _____________________________
________________________.
С порядком назначения  ежемесячной денежной выплаты ознакомлен(а). В случае
перемены  места жительства или других влекущих за собой прекращение выплаты
ЕДВ  обстоятельств  обязуюсь  сообщить  об  этом  в отдел социальной защиты
населения   в  течение  15  дней.
Прилагаю  следующие  документы:
1. Копию паспорта;
2. Пенсионного удостоверения
3. Удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки
"__" ____________200  г.                  Подпись ____________
---------------------------------------------------------------------------
                           Расписка-уведомление
Заявление   и   копии    представленных   документов   принял    специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N ______ от "__" ____________ 200 г.
                           Расписка-уведомление
Заявление   и   копии    представленных   документов   принял    специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N ______ от "__" ____________ 200 г.