Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
Образец заявления
В отдел социальной защиты населения
администрации Добровского муниципального района
Заявление
об отказе в получении ежемесячной денежной выплаты
Я, гр. ____________________________________________________________________
(ФИО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(место фактического проживания)
| Наименование
документа,
удостоверяющего
личность |
|
Дата выдачи |
|
| Серия и номер
документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Отказываюсь от получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ), установленной
в соответствии с ФЗ "О ветеранах", категория получателя ЕДВ
_______________________________________, так как желаю получать ежемесячную
(указать категорию, по которой
была установлена ЕДВ)
денежную выплату от органов пенсионного фонда как ________________________.
(указать категорию)
________________ _________________________
(дата) (подпись)
Расписка-уведомление
Заявление и копии представленных документов принял специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N ______ от "__" ____________ 200 г.
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и копии представленных документов принял специалист
_____________________________
(фамилия, инициалы и подпись)
и зарегистрировал за N ______ от "__" ____________ 200 г.
---------------------------------------------------------------------------