Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
В отдел социальной защиты населения администрации Добровского района
От ________________________________
Проживающего(ей) __________________
___________________________________
Контактный телефон ________________
Социальная категория ______________
Заявление
О назначении государственной социальной помощи в виде социального пособия
В соответствии с Федеральным законом N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
прошу назначить государственную социальную помощь.
Паспортные данные заявителя
| серия |
|
Дата выдачи |
|
| номер |
|
Кем выдан |
|
Номер лицевого счета в Сбербанке РФ /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Состав семьи
| N |
Фамилия, имя, отчество
всех членов семьи |
Дата рождения |
Родственные отношения |
Место работы,
учебы |
|
|
|
Заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о доходах всех членов семьи за последние 3 месяца
| Пенсия |
|
Стипендия |
|
| Заработная плата |
|
Льготы за ком. услуги |
|
| Детские пособия |
|
Материальная помощь |
|
| Алименты |
|
Другие |
|
| Доходы от сдачи в аренду земельного пая |
|
Приобретаю льготный проездной билет в общественном транспорте __________________
(да, нет)
Сведения о подсобном хозяйстве
|
Всего |
В том числе для продажи |
| Земельный участок |
|
|
| Куры |
|
|
| Корова |
|
|
| КРС |
|
|
| Свинья |
|
|
| Пчелосемьи |
|
|
"__" ____________ 2010 год ____________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и копии представленных документов принял специалист _____________________
и зарегистрировал специалист за N __________ от "__" ____________ 2010 г.
_______________________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и копии представленных документов принял специалист _____________________
и зарегистрировал специалист за N __________ от "__" ____________ 2010 г.