Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент
Начальнику отдела социальной защиты
населения администрации Добровского района
От: ______________________________________
__________________________________________
проживающего: ____________________________
__________________________________________
Место учебы: _____________________________
Дата рождения: "__" _____________ 2010 год
Заявление
Прошу выдать справку с расчетом среднедушевого дохода семьи для
назначения социальной стипендии.
Сообщаю сведения о доходах семьи (за три месяца):
Заработная плата: _________________________________________________________
Пенсия: ___________________________________________________________________
Детские пособия: __________________________________________________________
Алименты: _________________________________________________________________
Стипендия: ________________________________________________________________
Другие доходы: ____________________________________________________________
Сведения о доходах от подсобного хозяйства и земельного участка:
|
всего |
для продажи |
| Земельный участок |
|
|
| Птица |
|
|
| КРС |
|
|
| Корова |
|
|
| Свинья |
|
|
| Пчелосемьи |
|
|
"__" ____________ 2010 г. _______________
(подпись)
"__" ____________ 2010 г. ____________________________________
(подпись лица, принявшего документы)