Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

    Начальнику  управления  социальной  защиты  населения Липецкой  области
___________________________________________________________________________
от гр. ____________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. оформляемого)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Группа инвалидности ________________ Льготная категория ___________________
                                 Заявление
Прошу принять меня (моего опекаемого) на _______________________ проживание
                                             (постоянное,
                                         временное до 6 месяцев)
в _______________________________________________________________ интернат,
       (общего типа, психоневрологический, специальный, др.)
так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в постоянном постороннем
уходе и наблюдении.
С условиями приема, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а).
    Дата _____________                    Личная подпись
                                          _________________________________
                                          (подпись законного представителя)
Ф.И.О. опекуна (законного представителя) __________________________________
Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) ___________________
Дата получения _______________ Кем выдан __________________________________
Документ, подтверждающий полномочия опекуна (законного представителя)
___________________________________________________________________________
Специалист _____________ /__________________________/
             (подпись)
Руководитель учреждения
социального обслуживания населения  _____________ /_______________________/
Печать
Заявление зарегистрировано "__" ____________ 200_ г. N ____________