Приложение к Постановлению от 17.09.2010 г № 1680 Административный регламент

                                    Акт
    обследования материально-бытовых условий заявителя для направления
                  на стационарное социальное обслуживание
1. Фамилия  _______________________________________________________________
   Имя      _______________________________________________________________
   Отчество _______________________________________________________________
2. Пол ________________________________________
3. Дата, год рождения _________________________
4. Адрес __________________________________________________________________
5. Паспорт серия __________   N ___________________
кем выдан, дата выдачи ____________________________________________________
6. Гражданство ____________________________________________________________
7. Инвалид ____________ группы ________________ степени
8. Образование ____________________________________
9. Профессия, последнее место работы ______________________________________
___________________________________________________________________________
10. Стаж работы ___________________________________________________________
11. Льготная категория (заслуги) __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Социально-бытовой статус: одинокий, сирота, иждивенец, семейный, др. __
13. Состав  семьи и наличие родственников (Ф.И.О. каждого члена семьи,  год
рождения, степень родства, место работы (учебы), инвалидность и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Психологический климат в семье, отношения с родственниками
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.  Вид  пенсии: по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца,
социальная пенсия, др.
16. Размер получаемой пенсии ______________________________________________
17. Состояние инвалида, престарелого ______________________________________
___________________________________________________________________________
(передвигается  самостоятельно,  с  посторонней помощью, на кресле-коляске,
находится на постельном режиме, т.п.)
18. Условия проживания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (собственный дом, отдельная квартира, комната, служебное жилье,
                   арендуемая квартира, комната и т.п.)
19. Занимаемая площадь ____________________________________________________
20. Коммунальные удобства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Приусадебный участок (размер, характеристика, кто обрабатывает) _______
___________________________________________________________________________
22. Дачный участок ________________________________________________________
23. Наличие автомототранспорта ____________________________________________
24. Заключение по виду жилья ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Принятое решение о жилье ______________________________________________
___________________________________________________________________________
26. Дополнительные источники дохода _______________________________________
27. Особые отметки ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. работников, проводивших обследование:
     ___________________________________________________
     ___________________________________________________
     ___________________________________________________
     ___________________________________________________
Заключение руководителя учреждения социального обслуживания _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печать           Подпись __________________ /_____________________________/
Дата __________________________